Эффект плацебо в психологии. Самовнушение и эффект плацебо в медицине, спорте и психологии. Этическая сторона вопроса и синдром отмены

В медицине зафиксированы случаи, когда пациенты выздоравливали благодаря приему препаратов, эффективность которых не доказана. Более того, клинические исследования подтверждают, что лекарственная ценность приближается к нулю. В этом случае налицо эффект плацебо – излечение себя практически силой мысли.

Плацебо: что это такое

Почти двести пятьдесят лет назад медиками описывались факты выздоровления больных после приема веществ, не являющихся лекарствами, но выдаваемых за таковые.

Простыми словами можно сказать, что больной получает «пустышку», имитирующую таблетку, капсулу, инъекцию. В ее составе нет лечебных компонентов и по логике «работать» она не должна. А на деле выходит так, что пациент получает «лечение» и выздоравливает.

Феномен получил название «плацебо» и подвергался неоднократному изучению со стороны психологов и медиков.

Для чистоты эксперимента зачастую проводятся двойные слепые исследования. В подопытной группе эксперимент контролируется нейтрально настроенными учеными. При этом ни больные, ни лечащие их врачи не знают, кто из пациентов получает лекарства, а кто – их имитацию.

Пример 1. Психиатрия

Врач психиатрической клиники, расположенной в одном из городов США, лечил пациентов, страдающих приступами буйства. Их поведение было агрессивное, угрожающее жизни и здоровью окружающих.

На начальных этапах большинство пациентов клиники содержали в условиях лишения деятельности – в смирительных рубашках.

Руководство клиники пошло на эксперимент, в котором, по предварительной договоренности, пациенты доктора Медэла стали получать новое, доселе неизвестное, но очень эффективное лекарство. Это лекарство позволяло стабилизировать и социализировать буйных сумасшедших и психически ненормальных пациентов.

Даже сам доктор не знал, кто получает таблетки, а кто – плацебо. Спустя некоторое время, доктор стал замечать, что больные стали спокойнее. Они проявляют адекватное поведение, идут на контакт и приступы буйства становятся редкостью.

Пациенты разговаривали, улыбались и доктор смог отказаться от охраны, с которой ранее не расставался.

Каково же было его удивление, когда он узнал результаты тестового лечения. Ни один из пациентов сумасшедшего дома не получал лекарства, все принимали плацебо.

Терапия принесла плоды, поскольку ни одна из сторон эксперимента (ни врач, ни пациенты) не знали, кто получает лекарство. Пациенты верили, что найден препарат, который поможет победить их проблемы. Так и вышло.

Врач же изо всех сил хотел увидеть результаты, изменения в поведении и сознании своих подопечных. Он и в самом деле «видел» их, тем самым невольно влияя на больных.

Препарат резерпин вошел в историю психиатрии как самое эффективное плацебо, способное лечить людей с психическими нарушениями.

Пример 2. Туберкулез

На рубеже 19 и 20 веков в одной из Германских клиник наблюдались пациенты с туберкулезом легких. Лекарства, способного победить болезнь, ученые еще не изобрели и смертность была крайне высока.

Пойдя на риск, медперсонал известил пациентов о поступлении в больницу редкого, очень эффективного и настолько же дорогого препарата, который может в течение месяца победить болезнь. Упомянутые характеристики лекарства имели важное значение: новое, эффективное, дорогое.

Под видом ноу-хау пациенты получали ацетилсалициловую кислоту. Но убежденность в эффективности нового лекарства, доставленного в больницу специально для них, потенциальных смертников, дала возможность излечиться 80% больных.

Пример 3. Педиатрия

В США лекарства с эффектом плацебо широко применяются в педиатрии. Американские врачи глубоко и непоколебимо убеждены в том, что без особой надобности детей не следует пичкать лекарствами.

Не только детям, но и их родителям зачастую необходима «волшебная» таблетка. Поэтому препараты такого плана продаются в аптеках и состоят из безопасных компонентов, разрешенных даже маленьким детям.

Таблетки «от лени», «от страха», от заболеваний, развивающихся на фоне неуверенности, фобий пользуются огромной популярностью. Что самое удивительное – приносят свои плоды.

Список препаратов, считающихся плацебо

Список препаратов, отмеченных как «пустышка», достаточно велик. По данным РАМН около трети лекарств на современном фармакологическом рынке – «пустышки». Многие из них имеют высокую стоимость и пользуются популярностью как у врачей, так и у пациентов.

1. Лекарства для улучшения кровообращения, микроциркуляции – актовегин, церебролизин, солкосерил;
2. Иммуномодулирующие лекарственные средства;
3. «Сердечные» препараты — АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин;
4. и (линекс, бифидумбактерин, бифидок, хилак форте и прочие);
5. Средства для улучшения мозгового кровообращения – пирацетам, ноотропил, тенотен, фенибут, пантогам, аминалон, танакан, предуктал;
6. Милдронат, мексидол;
7. Биопарокс;
8. Полиоксидоний, гриппол, громецин;
9. Хондропротекторы – хондрозамин, глюкозамин, хондроитин;
10. Валокордин, валосердин, новопассит;
11. Противотромбовый препарат тромбовазим;
12. Эссенциале Н, мезим форте.

Что усиливает эффект плацебо

Фармацевтические компании, выпускающие отдельные группы лекарственных средств, знают маркетинговые ходы. Эти методы повышают не только популярность (а значит, и уровень продаж) лекарств – пустышек. Они также помогают пациентам, несмотря на отсутствие действующего вещества в составе лекарственного препарата:

• Крупные, ярко окрашенные таблетки нравятся пациентам больше, чем мелкие, блеклые, бесцветные. У пациентов подсознательно возникает доверие к заметным внешне лекарствам;
• Выраженный терапевтический эффект проявляется у больных после приема препаратов известных фирм-производителей по сравнению со скромными конкурентами, даже если в составе одно и тоже действующее вещество;
• Дорогие лекарства «лечат» быстрее, эффективнее и доверия к ним больше, чем к дешевым аналогам;
• После окончания или прерывания курса «лечения» плацебо у 5% больных наблюдается синдром отмены с явно выраженной симптоматикой;
• От 5 до 10% пациентов испытывают заявленные побочные симптомы, хотя веществ, которые способны их вызвать, в лекарстве нет;

Плацебо лучше действует на людей с лабильной психикой, тревожных, доверчивых. Они считают врача – последней инстанцией и доверяют ему. Такие люди, экстраверты, легко внушаемы. Низкая самооценка и тайная готовность к чуду позволяют плацебо «работать» в полную силу.

Пациенты мнительные, подозрительные, проверяющие «на зуб» любую информацию, хуже поддаются воздействию плацебо. Они не доверяют чудесам и шарлатанам, их пропагандирующим. Ведь именно подсознание и готовность поверить играют ключевую роль в лечении пустышками.

Виды плацебо

Лечение плацебо не сводится к банальным пилюлям с волшебным эффектом Выделяют несколько видов плацебо:

Препараты

Самая популярная и обширная группа. Под воздействие «мощных» пустышек проходит мигрень, нормализуется артериальное давление, останавливается кровотечение, даже рассасываются опухоли, в том числе, злокачественные.

Таких примеров, описанных в медицинской литературе, множество. В каждом случае эффективность запротоколирована и не может быть объяснена только воздействием на сознание и подсознание.

Мнимые хирургические вмешательства

Хирурги применяют эффект плацебо, заменяя реальную операцию мнимой и достигают того же результата, как и при настоящем вмешательстве.

Хирург Дэвид Кэллмс, много лет практикует операции на позвоночнике после тяжелых травм и переломов. Он решился на эксперимент, в ходе которого часть пациентов действительно была прооперирована. Другая часть была поставлена в известность о проведенной операции, хотя на деле таковой не было.

А вот что действительно было, так это достоверная подготовительная работа с пациентами, идентичный антураж в операционной.

В результате качественно разыгранного спектакля, самочувствие больных улучшалась. При этом проходила боль и восстанавливались функции. Это означает, что в действие приходят несколько иные механизмы регенерации.

Плацебо – иглоукалывание и гомеопатия

Внушение пациенту веры в возможность избавления от серьезного недуга путем установки на кожу игл и приема гомеопатических препаратов, позволяет добиться огромных успехов в лечении психических и соматических заболеваний.

И все-таки, как это работает?

В психологии эффект плацебо используется не только для корректировки личностных качеств, но и для обучения и воспитания, развития, стабилизации в любом возрасте. Основа плацебо – внушение. Грамотно выполненное внушение запускает скрытые механизмы в человеческом теле. Это позволяет мобилизовать собственные ресурсы и победить болезнь.

Каждый врач знает, что есть пациенты, для которых внимание со стороны медицинского работника – уже лечение. Люди мнительные, внушаемые, готовые поверить в волшебную таблетку, уникальную процедуру, молодильные яблоки и живую-мертвую воду, легко поддаются соблазну излечиться с помощью чудо-средства.

Их организм вырабатывает вещества, необходимые для лечения, отторгает патологические клетки, способствует регенерации тканей, потому что мозг, уверенный в эффективности лечения, отдает нужные команды.

Для данной категории пациентов хороший врач тот, кто выпишет лекарства, будет лечить, а не объяснит, как обойтись без них. Как раз в таких случаях плацебо способствует лечению, не навредит организму, нанеся, скорее всего, урон лишь кошельку.

Давно известно, что вера творит чудеса. Плацебо – вера в возможность снова стать здоровым несмотря на прогнозы и возможные отрицательные варианты.

Сложно найти человека, который никогда в своей жизни не слышал такого словосочетания, как «Эффект Плацебо». Средства массовой информации употребляют его везде, где могут. Прикладная и клиническая психология, социология, медицина и даже магия – это явление покоряет все науки и течения, где есть человек.

Исследования, связанные с этим явлением сводятся, например, к приёму лекарств добровольцами в медицинских учреждениях. Испытуемые должны быть уверены, что принимают очень сильное лекарство, которое должно их исцелить. На самом же деле они принимаю «пустышку» - средство, в обычных условиях, ненесущее никакого сильного эффекта или влияния на организм. Как правило, это таблетка крахмала или обычная глюкоза. Воспринимая «пустышки» как лекарство человеческий организм идёт на поправку и болезнь отступает.

Подобный эффект и его влияние на организм нашёл французский психолог, по совместительству фармацевт, Эмиль Куэ. Родившись в небогатой семье, он смог добиться много. Обладая степенью по фармакологии, он начал медицинскую практику в небольшом французском городке Труа. Он отлично знал истории болезней своих клиентов, и его интересовало, почему одно и то же лекарство столь по-разному влияет на людей. Благоприятные эффекты он ассоциировал с силой внушения больных.

Эмиль предположил, что внушение, направленное на себя, являлось эффективным способом оказания влияния на бессознательное и на психику в целом. Свои гипотезы он проверял опытным путём: Куэ предлагал посетителем своей аптеки новое, сильное болеутоляющее, которое приобрести можно было лишь у него. Во время применения, больному следовало, в обязательном порядке, произносить простую фразу, например: «Мне становится легче с каждым днём…».

От лечения таблеток был ошеломительный эффект. Больные перестали чувствовать боль, им становилось легче, они шли на поправку, хотя принимали таблетки, содержащие глюкозу. Позже этот эффект назвали «эффектом плацебо». Куэ удалось доказать силу самовнушения: лекарство действительно помогало и имело реальный эффект.

Что это значит? С латыни «плацебо» переводится как «лесть, понравлюсь» и означает оно физиологически инертное вещество, которое используется в качестве лекарственного препарата. При этом положительный лечебный эффект данного вещества основан на психологическом подсознательном ожидании пациента.

Эффект плацебо проявляется в зависимости от ряда факторов: степени внушаемости пациента, авторитета лечащего врача, размера и цвета капсулы и так далее.

Реальность или миф

Термин «эффект плацебо» был открыт врачом из Америки Генри Бичером в 1995 году. Именно он обнаружил, что третья часть пациентов излечивается от таблеток, не содержащих активных веществ. Эффект плацебо проявляется в зависимости от состояния человека и от его ожиданий. Некоторые утверждают, что плацебо действует только на внушаемых пациентов, но такое мнение неверное.

Положительное действие от лечения медикаментами во многом зависит от психотерапевтических факторов. Правильный настрой способен усиливать лечебное действие фармакологических средств.

Эффект плацебо - что это значит с точки зрения фармакологии

Пилюли плацебо применяются как контрольный препарат при испытании новых лекарственных средств. Группе испытуемых дают тестируемый препарат, ранее проверенный на животных. Другая группа получает плацебо. Чтобы препарат сочли действующим, эффект от его применения должен превышать плацебо-эффект.

Эффект плацебо - что это значит с точки зрения фармакотерапии

В некоторых случаях врачи назначают плацебо пациентам, которые склоны к самовнушению болезненных проявлений. Это позволяет избежать ненужного употребления фармацевтических препаратов и возможных осложнений от приема лекарств. Кстати, положительное действие гомеопатических средств также можно объяснить плацебо-эффектом.

В принципе, плацебо - это не только вещество или, например, имитация какой-либо процедуры. Получить эффект плацебо можно даже с помощью беседы, главное -мобилизовать убеждения пациента в нужном направлении.

Эффект плацебо - что это значит с точки зрения доказательной медицины

Многие препараты до сих пор не прошли плацебо-контролируемого испытания. При этом многие лекарственные препараты действуют во многом благодаря «плацебо-составляющей». Именно этим объясняется тот факт, что крупные и яркие таблетки оказываются более эффективными, а разрекламированные препараты быстрее вылечивают, нежели малоизвестные медикаменты.

В психотерапии эффект плацебо достигается за счет внушения. Лечебное внушение не требует особых навыков, поскольку проблема неверия пациента легко решается путем привязки информации к фактическому объекту. Это может быть инъекция или таблетка, не оказывающая реального воздействия на организм. Пациенту при этом сообщают, что принимаемый им препарат обладает определенным действием на организм, и, несмотря на его неэффективность, ожидаемое действие в той или иной мере начинает проявляться.

Физиологически действие плацебо можно объяснить так: вследствие внушения мозг человека начинает вырабатывать вещества, соответствующие этому действию, которые частично и заменяют эффект препарата. Вторым фактором, обеспечивающим эффективность плацебо, является укрепление общего иммунитета, который и борется с заболеванием естественным путем.

Плацебо (лат. placere – нравиться, цениться) обозначает препарат, заведомо не обладающий никакими целебными свойствами. В XVIII веке слово вошло в медицинский лексикон и стало означать "фальшивое лекарство".
Вот как определяет этот термин Большой энциклопедический словарь: «Лекарственная форма, содержащая нейтральные вещества. Применяют для изучения роли внушения в лечебном эффекте какого-либо лекарственного вещества, в качестве контроля при исследовании эффективности новых лекарственных препаратов».
Более подробное определение дает Энциклопедический словарь медицинских терминов: «Фармакологически индифферентное вещество, по внешнему виду и вкусу имитирующее некоторое лекарственное средство. Применяется при исследовании фармакологического эффекта лекарственных веществ, а также в терапевтической практике». Плацебо определяется как «инертное вещество, которое действует благодаря ожиданиям пациента и не способно действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых его выписывают».
В медицинской практике плацебо бывает двух типов. В одних случаях используют индифферентные вещества с целью изучения эффекта плацебо, в других – специальные смеси, соответствующие составам лекарственных форм исследуемых препаратов. В этом случае плацебо применяют для дифференцированной оценки лечебного эффекта активной субстанции, содержащейся в фармакологическом препарате. Необходимо отметить, что абсолютно индифферентных веществ для организма не существует. Можно говорить лишь об относительной или абсолютной индифферентности по отношению к специфическому действию изучаемого объекта исследований.
Явление, при котором ожидаемое действие вещества определяет реакцию организма на него, называется эффектом плацебо . Эта реакция проявляется изменением в физиологическом и психологическом состояниях человека после приема безвредного препарата, назначаемого под видом какого-либо эффективного лекарственного средства, по сравнению с контрольной группой, не получающей никаких препаратов. Существование эффекта плацебо может демонстрировать психотерапевтическое действие самого факта приема лекарства. Он не связан с теми специфическими эффектами, которые может вызывать вещество плацебо.
Положительный эффект плацебо – это позитивные изменения, которые выражаются в виде улучшения самочувствия, снятия тревоги и беспокойства; временной нормализации сна, показателей функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем; уменьшения выраженности симптомов кашля, насморка; снижения частоты приступов бронхиальной астмы, стенокардии, головной боли; увеличения объема движения при радикулите; улучшения состояния при аллергическом рините, язвенной болезни; снижения веса; изменений в эмоциональной сфере (снижения выраженности депрессии, улучшения настроения); купирования боли различного происхождения, отечности при воспалении суставов. Следовательно, можно говорить о субъективном улучшении самочувствия и объективном проявлении в виде ослабления симптоматики заболевания.
Термин «эффект плацебо» был введен в 1955 г. американским врачом Генри Бичером, который обнаружил, что примерно треть пациентов выздоравливают от таблеток-пустышек, не содержащих действующих веществ.
В русскоязычной литературе очень мало обстоятельных трудов, посвященных плацебо. Заслуживает внимания монография И.П. Лапина, написанная на основе многолетнего опыта автора в исследованиях эффекта плацебо у здоровых лиц и больных. Он обобщил и систематизировал значительный объем информации о плацебо, плацебо-эффектах при разнообразных заболеваниях, плацебо-контроле и плацебо-терапии. Немало сведений об эффекте плацебо можно почерпнуть из книги Дилана Эванса, исследователя из университета г. Бат (Великобритания).
Вопрос, существует ли эффект плацебо, стал объектом исследования в систематическом обзоре Кокрановской библиотеки.
Объекты эффекта плацебо. Конкретные проявления эффекта плацебо зависят от социальных и личностных особенностей человека, его состояния и ожиданий. К мифам относится тот факт, что плацебо действует только на пациентов с истероидной акцентуацией характера. Согласно статистике, плацебо влияет на всех людей, только с разной силой. Подмечено, что плацебо-реагирующих больше среди экстравертов (т.е. лиц, чувства которых направлены вовне). Такие пациенты тревожны, зависимы, эмоционально лабильны, отличаются высоким уровнем согласия, готовы сотрудничать с врачами. В то же время плацебо-нереагирующие чаще встречаются среди интровертов (людей, направленных внутрь себя), недоверчивых и подозрительных. Наибольшую реакцию на плацебо дают невротики, а также лица с заниженной самооценкой, неуверенные в себе, склонные верить в чудеса. Лучше всего плацебо действует на больных, страдающих легкими психосоматическими расстройствами, например бессонницей или слабо выраженной депрессией.
Свойства плацебо. В сознании многих людей есть несколько стереотипов относительно того, какими должны быть лекарства. Во-первых, они должны быть горькими. Во-вторых, таблетки должны быть либо очень большими, либо очень маленькими. Крупные ассоциируются в сознании пациента с большой дозой лекарства, а маленькие – с высокой эффективностью. В-третьих, у сильно действующего лекарства обязательно должны быть побочные эффекты, такие как тошнота, головокружение, головная боль, чувство усталости. Если позитивные ожидания создают предпосылки для выздоровления, то негативные могут влиять на лечебный процесс, тормозя его. Негативные плацебо-эффекты носят название ноцебо . Если пациент знает, какие побочные действия имеются у препарата, то в 77% случаев они возникают у него, когда он принимает плацебо. Вера в тот или иной эффект может обусловить появление побочного действия. При сравнении плацебо и флуоксетина у женщин ноцебо-эффект был выражен несколько больше, чем у мужчин. Доказано, что ноцебо-эффект имеет не только психологическую природу, а гипералгезия, вызванная плацебо, обусловлена холецистокинином и устраняется его антагонистом – проглумидом.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что социальная среда, в которой применяют лекарства, напрямую обусловливает эффекты плацебо. Так, клинические наблюдения за больными показали, что:
напряжение у персонала вызывает ноцебо-эффекты;
назначение пациентам препаратов для снятия тревоги значительно снижает тревогу у медперсонала (это явление было названо «плацебо-рикошет»);
скепсис врачей и персонала намного снижает эффект от лекарственной терапии;
зафиксирован плацебо-эффект у контрольной группы больных, проходивших амбулаторное лечение, по сравнению с теми, кто принимал те же препараты, но был изолирован в стационаре;
вера в силу лекарств самого врача и медицинских сестер считается главным фактором детерминации плацебо-эффектов.
Приборы или тщательно разработанные процедуры были более эффективны, чем прием таблеток. Считается, что наиболее выраженный эффект плацебо возникает при инъекционном пути его введения.
Ученые установили, что плацебо-эффект зависит от внешнего вида и цвета таблеток. Так, при исследовании анальгетического эффекта таблеток плацебо у 24 больных с ревматоидным артритом в зависимости от цвета было выявлено, что он снижался при приеме их в такой последовательности: красные, голубые, зеленые, желтые. В то же время цвет таблеток не влиял на эффективность активных препаратов.
Согласно перекрестному исследованию, у 48 пациентов с тревожными расстройствами наиболее эффективными были таблетки диазепама зеленого цвета, менее – красного и наименее – желтого. Напротив, при депрессии более предпочтительными были таблетки желтого цвета, менее – зеленого и наименее – красного.
В двойном слепом перекрестном испытании изучали влияние оранжевых и голубых таблеток у 120 больных перед малым хирургическим вмешательством. Больные считали, что им дают транквилизатор. Из анализа исключили лиц, которые не проявили предпочтения. В оставшейся группе 62% мужчин предпочли оранжевые таблетки, а 61% женщин – голубые.
В слепом исследовании студентам-медикам предложили принять седативные или стимулирующие препараты в виде голубых или розовых таблеток плацебо. Те, кто получал голубые таблетки, чувствовали меньшую тревогу (66%), а также большую сонливость (72%), чем студенты, принимавшие розовые таблетки (26%).
В рандомизированном перекрестном испытании 96 хирургических больных получали гипнотическое средство или плацебо в первую ночь. На вторую ночь все они принимали другое лекарственное средство такого же цвета. При этом пациенты, которые получали голубые капсулы, засыпали быстрее, чем те, кому назначали оранжевые (103 и 135 мин соответственно; р<0,05). После приема голубых капсул больные спали дольше (379 и 346 мин соответственно; р<0,01).
Анализ 12 публикаций показал, что красные, желтые и оранжевые таблетки ассоциируются со стимулирующим эффектом, а белые и зеленые сопровождаются транквилизирующим действием. Установлено, что таблетки или капсулы красного цвета более эффективны при лечении детей.
Для проявления эффекта плацебо важным фактором является количество принимаемых таблеток. Так, проанализировав 71 контролируемое исследование лечения лиц с язвенной болезнью с применением эндоскопии, автор пришел к выводу, что плацебо эффективно примерно у трети больных. Хотя ни в одном из испытаний не выявлено пациентов, не получавших лечения, количество назначаемых индифферентных таблеток было разным. Результаты метаанализа, проведенного другими исследователями, показали, что эффект лечения был статистически более значимым среди тех, кто применял 4, а не 2 таблетки.
При назначении препаратов важную роль играет авторитет специалиста: любое лекарство, принятое из рук «заслуженного», убеленного сединами известного врача, профессора, академика для многих будет значительно эффективнее, чем то же самое средство, полученное в районной поликлинике. Подобное влияние оказывает и цена препарата: если лекарство дорогостоящее, редкое, труднодоступное, то на невротиков оно подействует эффективнее. Поэтому многие покупают лекарственные средства западных производителей, в ярких упаковках, хотя можно приобрести отечественный аналог на порядок дешевле. Установлено, что плацебо под брендовым названием оказывает более выраженный эффект, чем малоизвестный препарат.
Включение в плацебо дополнительных ингредиентов, имитирующих побочные действия изучаемого препарата, но не оказывающих специфического эффекта, имело более выраженный эффект.
Факторы, которые воздействуют на эффект плацебо, представлены в таблице.
Эффекты плацебо. Считается, что серьезное изучение эффектов плацебо началось в США во время Второй мировой войны. Фронтовым госпиталям очень не хватало обезболивающих и наркотических средств. Убедившись в который раз, что инъекция физиологического раствора обладает эффектом практически такой же выраженности, что и у морфина, анестезиолог Генри Бичер (Henry Beecher), вернувшись на родину, с группой коллег из Гарвардского университета приступил к изучению этого феномена. В 1955 г. он подытожил свои наблюдения в статье «Сильнодействующее плацебо», где утверждал, что плацебо может «вызывать значительные физиологические изменения», включая «объективные эффекты в органах-мишенях, которые могут быть более выраженными, чем вследствие сильного фармакологического воздействия». На основании результатов 15 исследований, в которые были включены 1082 участника, он обнаружил, что при приеме плацебо 35% пациентов испытывали значительное облегчение, когда вместо обычных лекарств при самых различных заболеваниях (кашле, послеоперационной и головной боли, раздражительности и т.д.) получали плацебо. В дальнейшем было доказано, что эффективность плацебо при лечении депрессии составляет 59% таковой психотропных средств.
Плацебо может выступать не только как индифферентное, инертное в фармакологическом плане вещество, но и как лечебная процедура и даже словесное воздействие. Все, что мобилизует ожидания и убеждения пациента о здоровье, может действовать как плацебо.
Часто эффект плацебо обнаруживается при хирургическом лечении, поскольку оно более явно для больных. Так, в одном из исследований, проведенном в Дании, 15 человек в ходе эксперимента были прооперированы в связи с заболеванием внутреннего уха (болезнью Меньера), другие 15 перенесли плацебо-операцию. Через три года в каждой группе 10 человек (одинаковое количество!) почти полностью избавились от симптомов болезни.
В другом описанном случае пациентам, перенесшим оперативное стоматологическое вмешательство, была назначена ультразвуковая терапия. В результате отмечено уменьшение выраженности болевых ощущений и отека не только среди подвергшихся воздействию ультразвука, но и тех, кому была проведена имитация процедуры при выключенном аппарате.
Интересные результаты удалось получить еще в одном исследовании. Группе лиц с болезнью Паркинсона была сделана операция по пересадке в мозг особых нервных клеток – так называемых допаминовых нейронов, 20 другим сообщили, что им произвели ту же операцию, в то время как на самом деле их не подвергали никаким хирургическим вмешательствам. При этом осуществляли двойной слепой контроль, то есть ни больные, ни медицинский персонал не знали, кому действительно имплантировали новые клетки. Через год в обеих группах пациентов нашлись как те, кто считал, что после операции стал чувствовать себя лучше, так и те, у кого врачи нашли явные объективные признаки улучшения состояния.
Доказан плацебо-эффект и при иглорефлексотерапии в случае, когда иглоукалывание врачи производили с использованием точек, не являющихся биологически активными. При этом положительный эффект от лечения наблюдался у 35-50% пациентов, а воздействие на истинно биологические точки было эффективно в 55-85% случаев.
В перекрестном рандомизированном исследовании 44 больных с хроническим цервикальным остеоартритом применяемые лечебные методы (акупунктура, ложная акупунктура и диазепам) оказались эквивалентными. Наиболее выраженный результат был получен после применения плацебо.
Несомненно, плацебо-эффект присутствует при назначении гомеопатических препаратов, так же как и при других видах лечения. Некоторые исследователи после проведения ряда лабораторных тестов не нашли никакого свидетельства, что гомеопатия чем-то эффективнее плацебо. Авторы считают, что некоторые люди чувствуют себя лучше после принятия гомеопатических средств, однако связывают этот эффект с психологическим фактором, опытом терапии в целом, временем и вниманием, которые гомеопат уделяет человеку. Необходимо отметить, что исследователи не были гомеопатами и не владели принципами назначения гомеопатических препаратов.
В дальнейшем выраженный эффект плацебо был описан при хроническом болевом синдроме, синдроме хронической усталости, артритах, головной боли, аллергии, артериальной гипертензии (в некоторых случаях), инсомии, астме, хронических расстройствах пищеварительного тракта, депрессии, тревожных состояниях, болезни Паркинсона. Под воздействием плацебо в крови человека появлялся излишек лейкоцитов и понижался уровень белков и липидов.
Плацебо-эффект является значительным импульсом при таких клинических состояниях, как болевой синдром, психические заболевания, артериальная гипертензия, ожирение и пременопауза.
Зафиксирован случай, когда пациент, страдающий болезнью Паркинсона, получал плацебо, считая его очередным лекарственным средством. В итоге у него значительно снизился тремор. Этот результат настолько удивил врачей, проводивших эксперимент, что они даже предположили, что в плацебо-таблетке молочного сахара было какое-то вещество, которое вызывало такое выраженное лечебное действие. Однако подмешивание в молоко вещества, входящего в состав плацебо, никакого лечебного эффекта не вызвало, так как больной не знал об этом. Плацебо действовало только тогда, когда пациент считал, что принимает лекарство.
Во время изучения легких психических депрессий пациентам заменили лекарственные средства на плацебо. Результаты оказались точно такими же, как и при приеме лекарств. У 25% лиц улучшение было столь выраженным, что их признали полностью здоровыми и вынуждены были исключить из группы, на которой проверяли эффективность настоящих лекарств.
В течение ряда лет в Национальном институте гериатрии в Бухаресте проводили так называемый двойной слепой эксперимент с целью испытания нового лекарственного средства, усиливающего деятельность эндокринной системы, что, в свою очередь, может увеличить шансы на долгожительство. В эксперименте принимали участие 150 лиц в возрасте 60 лет, проживавших примерно в одинаковых условиях. Они были включены в три группы по 50 человек. Первой группе не назначали ничего, вторая получала плацебо, третья – новый препарат. Год от года проводились обследования. Показатели в первой группе совпадали с данными, характерными для румын этого возраста. Во второй и третьей группах, принимавших плацебо и лекарство, были отмечены значительное улучшение общего самочувствия, примерно одинаковый уровень здоровья и более низкий уровень смертности по сравнению с первой группой.
Эффект плацебо был убедительно продемонстрирован в одном их первых исследований действия анаболических стероидов (Дж.Х. Уилмор, Д.А. Костилл, «Физиология спорта»), когда 15 спортсменов, занимавшихся силовыми тренировочными нагрузками в течение двух предыдущих лет, согласились принять участие в эксперименте, предполагавшем использование анаболических стероидов в процессе силовых тренировок. Им было сказано, что те, кто добьется максимального увеличения силы в течение 14 мес предварительного периода тренировки, получат право участвовать во втором этапе эксперимента с использованием анаболических стероидов. Испытуемых поставили в известность, что они ежедневно будут принимать по 10 мг Дианабола (анаболического стероида), тогда как в действительности в качестве плацебо им давали безвредный препарат. Данные о развитии силы регистрировали в течение 7 нед до начала потребления плацебо и на протяжении 4 нед его применения. Оказалось, что увеличение силы в период потребления плацебо было значительно выше. Участники исследования улучшили свои результаты в среднем на 10,2 кг (2%) во время предварительного периода и на 45,1 кг (10%) во время применения плацебо. Это соответствовало среднему увеличению силы на 1,5 кг за неделю во время предварительного периода и 11,3 кг за неделю во время периода потребления плацебо, т.е. почти в 10 раз.
В одном из исследований изучали возможность предсказывания возникновения повторной депрессии от характера первичного ответа. Пациенты, которые находились на лечении флуоксетином в течение 12-14 нед, затем были переведены наугад на лечение либо плацебо, либо флуоксетином. При этом больные, которые первично положительно реагировали на плацебо, аналогичным образом реагировали и на продолжающееся введение плацебо, и на флуоксетин. В то же время те, кто получал истинное лекарство, более выраженно реагировали при переводе на плацебо.
Установлено, что эффект плацебо может проявляться даже тогда, когда пациенты знают, что им дали сахарную таблетку. В исследовании, проведенном в Медицинской школе Джона Гопкинса, 15 участников, проходивших амбулаторное лечение патологически тревожного состояния, получали по одной сахарной таблетке в неделю. При этом им открыто заявляли, что это сахарные таблетки и что они помогают многим людям. Из этой группы 14 пациентов сообщили, что их тревожность значительно снизилась; 9 – напрямую связывали полученные результаты с приемом таблеток; 6 – подозревали, что в таблетках содержались активные составляющие; 3 – жаловались на побочные эффекты: ухудшение зрения и появление сухости во рту (такие побочные действия наблюдаются при приеме некоторых психотропных препаратов).
Учеными доказано, что плацебо проявляет устойчивое обезболивающее действие. Было проведено множество двойных слепых экспериментов по изучению эффективности плацебо при облегчении болевых ощущений. Уменьшение выраженности боли с помощью плацебо составило 55% того показателя, которого можно добиться с помощью морфия.
В исследовании SYDNEY изучали эффективность a-липоевой кислоты у пациентов с сахарным диабетом. Больные целый месяц находились в стационаре, что позволило нормировать питание, режим дня, физические нагрузки и сахароснижающую терапию. Позитивные невропатические симптомы были выбраны в качестве основного критерия клинической эффективности препарата в связи с тем, что именно они в первую очередь нарушают качество жизни человека. Известно, что ощущения больных являются плацебозависимыми, особенно «стреляющая» боль и жжение. Уменьшение выраженности этих симптомов при применении плацебо отмечено более чем у 30% пациентов. Именно поэтому плацебо-эффект в проведенном исследовании минимизировался наличием вводного (run-in) периода и присутствием группы сравнения, получавшей плацебо. Однако анализ динамики баллов по специальной шкале (TSS) для отдельных симптомов показал, что в отношении «стреляющей» боли, жжения и парестезии плацебо-эффект несомненно присутствовал (несмотря на run-in период). Единственным симптомом, реально нечувствительным к плацебо, оказалось ощущение онемения. В этой связи крайне важно, что улучшение было получено при использовании другой шкалы (NISLL), которая не показывает значимой динамики при использовании плацебо. Уменьшение количества баллов по этой шкале после лечения происходило в основном за счет оживления или появления рефлексов и в меньшей мере за счет улучшения состояния чувствительности различных модальностей.
Механизмы эффекта плацебо. Многие специалисты считают, что секрет плацебо кроется в самовнушении. Однако эта гипотеза не объясняет многих странностей эффекта плацебо, например его географической избирательности. Эксперименты показали, что на разных географических широтах процент успешного воздействия может отличаться достаточно резко.
Некоторые ученые рассматривают эффект плацебо как разновидность гипноза. Доказано, что плацебо-эффект возрастает прямо пропорционально интенсивности внушения. Под самим внушением подразумевают способность поддаваться влиянию слов, реализовывать их в поведении, воплощать в жизнь. Эффективность гипнотерапии при любых заболеваниях известна еще и как метод психопрофилактики.
Доказано, что эффект ожидания (expectation) также имеет важное значение в проявлении эффекта плацебо. Было изучено три вида лечения в трех группах участников исследования: внутривенное введение морфина при боли после торакоэктомии, внутривенное введение диазепама при тревожных состояниях после торакоэктомии и стимуляция субталамических ядер при идиопатической болезни Паркинсона. В каждой группе одних пациентов информировали о лечении, а других – нет. Во всех группах эффективность лечения была выше, когда больные ожидали проведения процедуры.
«Ожидание» пациентов оказывает влияние на действие плацебо и активной субстанции. Больные-астматики, которые верили, что инертная субстанция является бронходилататором или бронхоконстриктором, реагировали соответственно. Продемонстрировано, что «ожидание» больных изменяет или даже искажает действие некоторых фармакологических агентов.
В книгах Джеймса Фрэзера «Золотая ветвь» и Гарри Райта «Свидетель колдовства» можно найти множество ярких примеров о психологической силе воздействий плацебо в первобытных племенах. «Однажды, например, случилось так, что новозеландский вождь высокого ранга и великой святости оставил на обочине дороги остатки своей пищи. После его ухода подоспел раб, дюжий голодный малый, увидел оставшуюся еду и, не спросив, съел ее. Не успел он покончить с обедом, как ему с ужасом сообщили, что съеденная им пища принадлежала вождю. Я хорошо знал несчастного преступника. Это был человек замечательного мужества, покрывший себя славой в межплеменных войнах, - рассказывал путешественник, - но как только роковая весть достигла его ушей, у него начались исключительной силы судороги и спазмы в животе, которые не прекращались до самой смерти, последовавшей на закате того же дня...»
Значительную роль в реализации эффекта плацебо играют личность врача, его опыт, квалификация и умение положительно взаимодействовать с пациентом. Получая от врача плацебо и полагая, что это лекарство, больной испытывает облегчение. При длительном приеме одного и того же медикамента возникает своеобразный условный рефлекс. Видимо, поэтому плацебо-эффект чаще определяется при хронически текущих заболеваниях, а также тревожных состояниях и болевом синдроме.
Только ли психические факторы определяют эффект плацебо?
В одном из исследований сравнивали плацебо-эффекты у 70 пациентов при лечении трех тревожных расстройств. Изучались реакции на лечение и ожидания пациентов от лечения в трех рандомизированных контролируемых испытаниях. В результате было установлено, что больные с обсессивно-компульсивными нарушениями гораздо меньше реагировали на плацебо, чем лица с генерализованной социальной фобией или паническим расстройством. Эти данные нельзя объяснить различными ожиданиями пациентов.
Было проведено исследование плацебо-эффекта у лиц, страдающих хронической депрессией. 25 их них в течение 8 нед получали антидепрессанты (флуоксетин и венлафаксин), 26 – пустые таблетки. Результаты лечения оценивались по состоянию больных, а также по результатам энцефалографических исследований, характеризующих активность различных отделов головного мозга. Выраженное улучшение состояния отмечено у 13 пациентов (52%), получавших лекарства, и у 10 из группы плацебо (38%). Этот эффект сопровождался принципиально разными изменениями в активности головного мозга. Так, антидепрессанты преимущественно активировали префронтальную область мозга, ответственную за эмоциональное состояние человека, а плацебо оказывало только общестимулирующее действие на мозг, то есть не столько снимало депрессию, сколько способствовало общему повышению психической активности. «Уже много лет врачи знают, что даже имитация лечения способствует улучшению состояния больного, – заявил Эдрю Лейчтер, руководитель исследования. – Наши результаты только подтвердили предположения о том, что плацебо-эффект по своему механизму не имеет ничего общего с обычным лечением. Возможно, мы сможем использовать его в своих целях, совмещая с классическими методами терапии».
В целой серии публикаций было сделано заключение, что в плацебо-индуцированной анальгезии существенную роль играют естественные опиоиды (эндофины). Установлено, что плацебо-индуцированная анальгезия частично снижается после назначения антагониста опиоидов налоксона. Исследователи из Мичиганского университета измерили активность -опиоидной системы мозга, входящей в состав естественной обезболивающей системы организма и участвующей в передаче болевых сигналов от одной нервной клетки к другой. Обследовали 14 здоровых мужчин-добровольцев, которым производили инъекции солевого раствора в челюсть. В течение 20 мин участники каждые 15 с должны были фиксировать, насколько сильна боль, оценивая ее по стобалльной шкале. Они записывали свои ощущения боли, а затем суммировали проставленные баллы. В процессе рандомизированных испытаний некоторые добровольцы принимали болеутоляющие (анальгетики), в то время как другим назначали плацебо. У всех участников эксперимента, которые ожидали получить лекарство, однако получили «пустышку», повысилась активность эндорфинной системы организма. Наблюдалась активность четырех постоянных областей мозга, тем не менее, активность других областей мозга также соответствовала описанию боли добровольцами. Например, активность дорсолатеральной префронтальной коры хорошо коррелировала с ожиданиями обезболивающего действия лекарства. Испытуемые, применяющие плацебо, отмечали уменьшение боли. С помощью позитрон-эмиссионной томографии было показано, что после приема таблетки-плацебо мозг человека начинал вырабатывать больше натуральных опиоидов. Авторы выдвинули гипотезу, что в формирование эффекта плацебо вовлечена опиоидная система головного мозга: «Эти данные наносят серьезный удар по идее, что эффект плацебо чисто психологический, лишенный физического основания. Мы воочию увидели, как в связанных с болью областях мозга активизировалась эндорфинная система. Подобная активность отмечалась, когда добровольцу говорили, что он получил обезболивающее». Однако реакция людей, которым заменяли настоящие лекарства на плацебо, не всегда была одинаковой. Исследователи разделили пациентов на «мало реактивных» и «очень реактивных» (у которых боль снижалась более чем на 20%). «От чего зависит такая разная реакция, пока неясно, это станет предметом дальнейших исследований, в ходе которых необходимо будет выявить изменения, связанные с возрастом, полом и другими факторами, такими как наличие заболеваний», – отмечают ученые. По мнению ряда специалистов, у пациентов, реагирующих на плацебо, имеется врожденное качество мозга – саморегуляция, которая, вероятнее всего, является кратковременной.
В другом исследовании сотрудники Техасского университета доказали существование эффекта плацебо у мужчин, страдавших депрессией и принимавших на протяжении 6 нед препарат прозак или плацебо. Сравнивая сканограммы головного мозга пациентов, полученные с помощью позитронной эмиссионной томографии, они обнаружили, что в обеих группах возрастала активность в коре головного мозга – в «мыслящей» части, тогда как в управляющей эмоциями лимбической части наблюдалось ее снижение. У 15 человек отмечалось улучшение неврологической симптоматики, причем 8 из них принимали плацебо. Имевшие место различия в ответных реакциях сравниваемых групп пациентов состояли в том, что у принимавших прозак наблюдались изменения и в стволе мозга, и в гиппокампе. Авторы полагают, что снижение метаболической активности ствола и гиппокампа, вероятно, поддерживает позитивные корковые или лимбические изменения, способствуя более длительному эффекту лекарственного препарата.
Плацебо активизирует функцию коры головного мозга, а это, в свою очередь, стимулирует эндокринную систему и выработку гормонов коры надпочечников, которые обладают выраженными антистрессорным и противовоспалительным действиями.
Как известно, болезнь Паркинсона связана с пониженным уровнем допамина в крови, а для ее лечения используют препараты, стимулирующие выработку этого вещества. Однако когда вместо лекарства шестеро больных стали получать инъекции простого физиологического раствора, их самочувствие, как и прежде, продолжало улучшаться. Как показали анализы, в результате процедуры уровень допамина в крови этих больных повысился в два с лишним раза. Разумеется, сами пациенты об этом ничего не знали и по привычке ожидали, что сделанный медсестрой укол принесет им облегчение. Эти исследования были проведены профессором Джоном Стойслом и его коллегами из Университета Британской Колумбии.
Британские рентгенологи изучили влияние апоморфина и плацебо на выброс допамина у больных, страдающих паркинсонизмом. Выяснилось, что введение физраствора вызывает тот же эффект, что и введение лекарственного препарата. С помощью позитрон-эмиссионной томографии установлено, что плацебо стимулирует биосинтез допамина в стриатуме. Ожидание облегчения играет ключевую роль в создании эффекта плацебо независимо от вида заболевания. Как только появляется ожидание, мозг запускает другие механизмы, которые прицельно бьют по очагу болезни. Это подтверждает тот факт, что больной способен трансформировать надежду на исцеление в осязаемые биохимические реакции.
Плацебо-терапия. У исследователей эффекта плацебо вполне резонно возникал вопрос: если таблетки плацебо при некоторых заболеваниях мало уступают по эффективности настоящему лекарству, то не лучше ли применять его? Однако этично ли это? Опубликованная в British Medical Journal статья о том, что израильские врачи применяют (и не без эффекта) плацебо, не могла не привлечь к себе внимания. Оказалось, что около 60% врачей, чтобы удовлетворить «неоправданные» требования пациентов, используют в своей лечебной практике субстанции, ничего общего не имеющие с лекарственным средством в обычном понимании. Следовательно, можно прибегнуть к плацебо, чтобы «не отказывать в помощи» и не навредить ненужным препаратом. Применяют плацебо, так сказать, с диагностической целью: «поможет» – значит, болезнь мнимая.
Опубликованные результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте случаев излечения с применением плацебо: головной боли – 62%, простудных заболеваний – 45%, ревматизма – 49%, морской болезни – 58%, кишечных расстройств – 58% случаев. Однако имели место и низкие показатели излечения: нарушения сна – 7% случаев, бронхиальной астмы – 5%, эпилепсии – 0%, психических расстройств – 0%. Это свидетельствует о том, что целебные свойства лекарственных средств в действительности значительно ниже, чем принято считать, так как при их тестировании не учитывался эффект плацебо.
В последние 10-20 лет интерес к плацебо значительно возрос. Особенно показательными были исследования, проведенные в Калифорнийском университете, которые составили целый том статей о плацебо. Эти испытания показали, что плацебо может действовать как лекарство (иногда даже как сильнодействующее), а также вызывать изменения реакций, протекающих в организме.
Особое место эффект плацебо занимает в лечении психических и психосоматических заболеваний.
Единой теории возникновения психосоматических болезней не существует. Заболевания такого рода считаются результатом разрушительных последствий стресса. При этом стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти, то есть способно напоминать о себе спустя годы. Ученые считают, что частота психосоматических расстройств в общемедицинской практике составляет до 60%.
Еще в XVIII веке во время своих медицинских экспериментов с магнетизмом Антон Месмер заметил, что очень часто облегчение и выздоровление больных наступают и без прикосновений используемых им для лечения магнитов (однажды он просто забыл их дома).
Значение впечатления, которое производит на пациента врач, хорошо известно из истории, по опыту Г.А. Захарьина (1829-1897). Этот выдающийся врач использовал следующую обстановку во время консультаций состоятельных пациентов. После осмотра профессор в одиночестве в специальной затемненной комнате обдумывал диагноз и лечение. В это время в доме должны были соблюдать полную тишину. От такой консультации впечатление, произведенное на больного и его близких, благоприятно отражалось на результатах лечения и позволяло врачу добиваться поразительных успехов.
В 1807 г. американский президент Томас Джефферсон написал в дневнике, как один из самых успешных известных ему врачей признавался, что в своей практике «он применял больше хлебных шариков, капель из подкрашенной воды и порошка из ясеня, чем других средств вместе взятых». Ничуть не осуждая врача, президент назвал такую практику «благая ложь».
Хочется вспомнить знаменитого терапевта ХIX века М.Я. Мудрова, который лечил «специальными» порошками с названиями «золотой», «серебряный», «простой». Названиям соответствовал цвет бумаги, в которую было завернуто средство. Эти порошки оказывали чудодейственные эффекты, излечивали многие болезни. После смерти врача выяснилось, что в их состав входил хорошо перемолотый мел. Восхищение и радость, с которыми пациенты принимали эти «лекарства», были полезнее самих медикаментов. Великий практик плацебо-терапии писал: «Искусство врача заключается в создании «душевного» лекарства, которое утешало бы сердитого, успокаивало нетерпеливого, останавливало бешеного, пугало дерзкого, делало смелым робкого, откровенным – скрытого, благонадежным – отчаянного».
Доверие по отношению к врачу является существенной составляющей действия плацебо. Когда пациент чего-то опасается или у него что-то болит, его чувства обострены. Между тем продолжается дискуссия среди медиков, которые считают неэтичным обманывать пациента, и среди тех, кто полагается на Платона, по мнению которого «ложь не приносит пользы богам, но полезна людям как лекарство». Следует отметить, что даже неспециалист, прибегая к эффектам типа плацебо, может действовать как врачеватель.
Ложь во спасение, плацебо-эффект – основа «шаманской медицины» – так говорят противники применения плацебо во врачебной практике. Сторонники плацебо-терапии не менее категоричны: при ряде болезней «пустышка» способна успешно заменить лекарственные средства, а если принять во внимание растущую дороговизну новых лекарств, то плацебо выгодно экономически. Однако есть и золотая середина; приверженцы этой позиции считают, что плацебо – интересная область медицины, требующая к себе внимания и изучения.
Критические взгляды на эффект плацебо. Некоторые авторы высказали сомнения по поводу существования эффекта плацебо. На эту тему велись многочисленные дискуссии, которые продолжаются до настоящего времени.
Сотрудники Копенгагенского университета и Международного медицинского центра, специализирующегося на оценке качества клинических экспериментов, проанализировали результаты 114 опубликованных исследований, в которых участвовали 7500 пациентов, страдавших 40 различными заболеваниями, включая артериальную гипертензию, астму, болевой синдром, депрессию, шизофрению, эпилепсию. Они пришли к выводу, что плацебо не оказывает существенного воздействия при вторичном назначении и, возможно, имеет незначительный субъективный положительный эффект при продолжительном лечении заболевания. Ученые не нашли обоснованных подтверждений общепринятому представлению о том, что в среднем состояние каждого третьего пациента из тех, кому дают псевдолекарства, улучшается после их приема. Исследователи заинтересовались, откуда взялась эта цифра, и оказалось, что авторы всех статей, в которых она встречалась, ссылаются на работу Г. Бичера. Проанализировав данные этого труда, они обнаружили целый ряд недостатков. Во-первых, круг расстройств, при которых эффект плацебо подтверждался результатами исследований, был ограничен только различными видами болевых синдромов (после операции, при головной боли, стенокардии и остеоартрозе). Лишь по одному исследованию нашлось в поддержку эффективности плацебо при кашле, простуде, морской болезни и тревожности. Во-вторых, в большинстве описанных испытаний группа контроля, которая бы вообще не получала никакого лечения, отсутствовала. Следовательно, о наличии эффекта плацебо по этим результатам нельзя судить с уверенностью. Кроме того, в одном из исследований часть пациентов лечения не получали, и разницы между ними и группой плацебо выявлено не было.
Причина такого заблуждения, считают ученые, заключается в неправильном толковании статистических данных. Дело в том, что при многих заболеваниях состояние пациентов само по себе то улучшается, то ухудшается, и эти колебания ошибочно приписываются действию плацебо. Успех от плацебо может совпадать с естественным (положительным) течением болезни. Этот факт, хорошо известный врачам прошлого, почти забыт в современной клинической практике.
Известно, что при многих заболеваниях состояние больных меняется не монотонно, а варьирует, и периоды ухудшения сменяются периодами улучшения. Именно эти естественные вариации в течение болезни принимаются за эффект плацебо. Об этом писал еще Гиппократ: «Болезнь обнаруживает пароксизмы и состояния и по времени года, и по возвращению своих периодов, одного сравнительно с другим, бывают они ежедневно, или через день, или через продолжительное время».
Исследования, в которых результаты лечения сравнивали не только с действием плацебо, но и с результатами при отсутствии лечения вообще, показали, что плацебо и полное бездействие врачей часто практически одинаково сказываются на состоянии пациентов.
Специалисты по медицинской статистике онкологического центра в Хьюстоне поддержали исследователей из Копенгагена, поскольку давно известно статистическое наблюдение: больной, который сегодня чувствует себя ужасно, на другой день почти всегда почувствует себя лучше, независимо от того, что предпринимают врачи. Согласны с результатами датского исследования и ученые Центра биомедицинской этики при университете штата Вирджиния, считающие эффекты плацебо медицинской легендой.
В то же время другие специалисты по медицинской статистике не находят этот труд достаточно убедительным, поскольку статистический метод метаанализа, использованный датчанами, может дать ошибочные результаты. Возможно, количественно эффективность плацебо преувеличивалась, но во многих случаях она все же была довольно значительной. D. Evans отмечает, что если бы они внимательно проанализировали данные, то обнаружили бы, что эффект при использовании плацебо не был статистически значимым только по результатам исследований, в которых использовалась бинарная шкала (наличие положительного либо отрицательного эффекта). Напротив, в тех исследованиях, в которых применяли непрерывную шкалу при использовании плацебо, отмечен выраженный статистически значимый положительный эффект. Спектр состояний, изучаемых в упомянутом испытании, был очень широк – их количество исчислялось четырьмя десятками. Особенно показательным представляется то, что плацебо неодинаково действует при разных заболеваниях, то есть это не панацея, не универсальное лекарство.
Исследователи из Копенгагена признали, что в отдельных случаях они также отмечали слабый эффект от плацебо, проявлявшийся, в частности, в субъективных суждениях больных о перенесенной ими боли, но оценили его как несущественный и практически неуловимый. Скорее всего, это субъективные заблуждения: некоторым пациентам инстинктивно хочется ответить интервьюирующему их врачу, что они чувствуют себя вроде бы лучше. Между тем с точки зрения научной (доказательной) медицины логично было бы выяснить, действительно ли плацебо вызывает какие-либо существенные изменения в течении каких-либо заболеваний, и выстраивать отношение к использованию плацебо на основе научных данных. Такое исследование провести достаточно сложно, поскольку прием плацебо трудно отделить от сопровождающих его действий медицинского персонала. Поэтому эффект плацебо обычно идентифицируется со всей совокупностью условий, сопровождающих предоставление лечения.
Было высказано мнение, что эффект плацебо проявляется и при использовании обычной терапии. Так, состояние пациентов с депрессией, получавших фармакотерапию, по истечении определенного времени на 33% улучшилось по сравнению с теми, кому назначали плацебо. В то же время у тех, кто принимал плацебо, оно было на 200% лучше по сравнению с пациентами, числившимися в листе ожидания и не получавшими вообще никакого лечения. По оценкам авторов, около 25% выраженности эффекта антидепрессантов обусловлено спонтанной ремиссией, 50% – эффектом плацебо и только 25% – фармакологическим действием препаратов. Однако если дополнительные 25%, которые дает собственно эффект антидепрессантов, приводят к тому, что состояние больных начинает характеризоваться не средней, а незначительной выраженностью функциональных нарушений, то эффект фармакотерапии очень важен.
Проведено исследование значимости так называемых положительных и отрицательных консультаций у лиц с функциональной патологией. В первом случае больному сообщали, что у него нет серьезного заболевания и в ближайшее время ему станет лучше; во втором – что характер болезни не совсем ясен. В обеих группах одним пациентам назначали плацебо, другим – прием лекарств не рекомендовали. Выздоровление наступало значительно чаще и быстрее в первой группе; в обеих группах не было различий в эффекте лечения между участниками, принимавшими плацебо и не получавшими никаких препаратов. Из этого следует, что в повседневной практике плацебо-эффект встречается довольно часто и во многом зависит от личности врача.
Между тем эти данные не очень-то убеждают противников плацебо. Так, Тэд Капчук, профессор Гарвардского университета, участвовавший во множестве клинических исследований c использованием плацебо, утверждает: «Хотя инертные таблетки и показали незначительную эффективность при снятии боли, я не вижу никаких оправданий для использования их вне клинических испытаний». Он настаивает, что в последующих исследованиях эффект плацебо нужно сравнивать не только с действием настоящих лекарств, но и с отсутствием лечения вообще.
Какой эффект оказывает имитация лечебного воздействия – «пустышка», на сегодняшний день практически неизвестно, потому что исследований, в которых бы сравнивали состояние тех, кто принимает плацебо, и тех, кто не получает ничего, кроме диагностики и наблюдения, проведено крайне мало. Тем более невозможно изучить в современных условиях естественное течение болезни без вмешательств, поскольку на проведение подобных исследований не согласится ни один этический комитет.
Плацебо в клинических испытаниях. В XIX веке в медицине господствовала практика оценивать эффективность лечения на основе патофизиологических теорий и «впечатления» врача о том, что лекарство или метод лечения помогает больному. Уже в 30-е годы прошлого века Брадфорд Хилл (Bradford Hill) вводит рандомизированный отбор пациентов как в основную группу, так и в группу контроля (сравнения) при определении эффективности испытуемого препарата. Решающим стало постановление Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration, FDA), принятое в 1962 г., о том, что новые лекарственные средства следует подвергать клиническим испытаниям перед началом их широкого применения. Доказательства эффективности впоследствии стали получать путем проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, плацебо-контроль стал золотым стандартом клинических испытаний лекарств.
В последние десятилетия в клинической практике широкое признание получил подход к принятию решений на основании данных доказательной медицины, которая объединяет индивидуальный опыт с результатами клинических исследований. Бурное освоение методов доказательной медицины (evidence based medicine) также познакомило врачей с термином «плацебо», применяемым в клинических испытаниях лекарственных средств как непременное доказательство того, что испытуемый препарат лучше, чем «пустышка».
При клинических исследованиях новых препаратов обычно сравнивают две группы пациентов, у которых естественное течение болезни и неспецифические эффекты терапии были бы приблизительно равноценны. При назначении активного лечения одной группе и плацебо – другой различия приписывают специфическому эффекту терапии. За последние 40 лет с помощью этого метода достигли высоких результатов в оценке эффективности многих лекарств.
С 1970 г. плацебо и двойной слепой метод исследования являются обязательными для оценки эффективности новых медикаментов, проверки действенности известных препаратов и сравнения сходных лекарственных средств. Различают открытый метод, когда о препарате известно всем участникам лечения или испытания, и просто слепой метод, когда больной не знает, какое лекарство он принимает. При двойном слепом методе тестируемый препарат сравнивают с его двойником-плацебо, но ни испытуемым, ни экспериментаторам неизвестно, какой из этих препаратов применяется для протокольных исследований. Пациенты об этом не должны знать, потому что их ожидания влияют на результаты лечения; врачи – потому что они могут невольно влиять на самочувствие испытуемых, которые улавливают малейшие изменения в поведении врача. Полную информацию имеет лишь третье лицо. Двойной слепой метод позволяет исключить влияние предвзятости на результаты лечения, так как врач не может оказывать психологического воздействия на больного и недостаточно объективно оценивать эффект терапии. Действие лекарственного вещества считается научно подтвержденным, если разница между замерами эффектов от изучаемого препарата и его двойника достигает статистически значимой величины. Медицина как наука постепенно вытесняет медицину как искусство. Именно поэтому необходимо применять лечение, эффективность которого доказана объективными данными.
Вместе с тем применение плацебо для сравнения в целях доказательства преимущества нового лекарства само по себе создает ряд проблем. Например, можно ли применять плацебо при испытании лекарственного средства для лечения острых и тяжелых состояний (анафилактического шока, кетоацидотической комы) или онкологических заболеваний? Этично ли назначать одной группе онкологических больных плацебо, а другой – новый, заведомо эффективный препарат? Исходя из этого этические комитеты стран Европы очень взыскательно подходят к дизайну клинических испытаний, требуя, чтобы применение плацебо было безукоризненно обоснованным. Так, согласно Хельсинской декларации, при любом медицинском исследовании (в том числе клинических испытаниях) все пациенты, в частности включенные в контрольную группу, должны быть необходимым образом обследованы и получать соответствующее лечение. Отказ при некоторых патологических состояниях от применения плацебо, когда больных (из контрольной группы) оставить без лечения нельзя, следует считать вполне оправданным в этическом плане. Если эффективность препарата уже установлена, плацебо-контролируемое испытание не должно проводиться даже по требованию лицензионных органов.
Современные требования к проведению клинических испытаний GCP (Good Clinical Practice) включают обязательное соблюдение этических норм, к которым, помимо решения этического комитета о проведении испытания, относится и информированное согласие пациента. Однако последнее, как показывают некоторые исследования, может повлиять на результат испытания. Если после применения плацебо отмечается ухудшение состояния, больного следует исключить из исследования или перевести на активное лечение в рамках того же испытания. Существуют веские аргументы в пользу того, что участники клинических исследований во многих случаях отдают себе отчет в том, что им назначена «пустышка». Подобные заключения они делают на основании отсутствия побочных эффектов. Так, при проведении одного клинического исследования, в котором сравнивали исходы применения двух антидепрессантов и плацебо, 78% больных и 87% врачей правильно определили, кто принимал препараты, а кто – их имитацию. По другим данным, в 23 из 26 исследований определение пациентов, получавших активное и неактивное лекарственное средство, было более точным, чем при случайном угадывании.
Для того чтобы разграничить истинно фармакологическое действие и эффект плацебо при приеме препарата, предлагают использовать четыре параллельные группы вместо двух. Кроме лиц, принимающих лекарственное средство, неактивный препарат и вообще не получающих никакого лечения, можно сформировать группу «активное плацебо». В этом случае пациент тоже не получает исследуемый препарат, однако принимает лекарство, имитирующее его побочные действия. Например, при испытании антидепрессантов можно использовать атропин. При этом испытуемые будут ощущать один из часто развивающихся побочных эффектов – сухость во рту, и им будет казаться, что они получают специфическое лечение.
Заключение. Проблема плацебо кажется несколько шире, чем собственно клинические испытания. В позитивном действии того или иного лекарства, по-видимому, всегда есть компонент ожидания пациентом эффекта, как и от приема плацебо. Этот компонент ожидания, надежды на эффект зависит не только от того, похоже ли внешне инертное, индифферентное вещество на настоящее лекарство по цвету, форме, запаху. В ожидании эффекта большая роль принадлежит и самому врачу, его взаимоотношениям с больным.
В механизме действия плацебо до настоящего времени больше вопросов, чем ответов. Хотя общепризнанно, что секрет плацебо кроется в самовнушении, это предположение не объясняет многих странностей его действия. Уже сейчас существует очень много систем, которые основываются только на эффекте веры. Однако задача ученых – научиться использовать механизмы самоисцеления без приема плацебо. Исследования в этой области еще впереди. Ирвинг Кирш, психиатр, много лет изучавший эффект плацебо, отметил: «Совершенно точно можно сказать только одно: мы о нем ничего не знаем».
Плацебо – чрезвычайно интересный медицинский феномен. Вполне вероятно, что суть плацебо в будущем позволит понять, каким образом организм человека, поверившего в лекарство, излечивает себя сам. «Единственное, что мы твердо знаем об эффекте плацебо, – это то, что он вызывается не сахарными таблетками, поскольку они инертны», – пишет Даниел Моэрман, специалист в области изучения эффекта плацебо с тридцатилетним стажем.
За последние годы интерес к изучению проблемы плацебо несколько оживился. Так, решением Национальных институтов здоровья США в бюджетном году одобрено 14 новых клинических исследований, направленных на изучение механизмов воздействия плацебо на организм больного.
На основании данных, накопленных к настоящему времени, можно полагать, что эффект плацебо присутствует при любом лечебном вмешательстве и его значение не следует недооценивать. Это утверждает Энн Арренгтон, профессор Гарвардского университета, автор книги «Эффект плацебо».
Итак, на основании собственного многолетнего опыта изучения общих принципов фармакотерапии предлагаем выделить следующие ответные реакции организма на воздействие лекарственного средства:
1. Психосоматическую (при наличии эффекта плацебо).
2. Фармакологическую (фармакодинамическую).
3. Метаболическую (связанную с метаболизмом препарата в организме).
4. Ответно-неспецифическую (неспецифическую реакцию в ответ на введение чужеродного вещества).
5. Ответно-физиологическую (на любое изменение патофизиологических процессов в организме возникает обратная специфическая реакция).
Особенности проявления перечисленных реакций зависят от дозы препарата (силы воздействия), частоты и схемы фармакологического эффекта, особенностей организма реагировать на него в зависимости от стадии развития патологического процесса, а также от конституционно-генетических, возрастных и половых особенностей организма воспринимать воздействие и отвечать на него.
Все эти вопросы требуют глубокого фундаментального изучения. В то же время современная медицина имеет теоретическое обоснование практического использования только фармакологического воздействия и мало учитывает всю многогранность ответной реакции организма на него.

Последнее обновление: 09/12/2018

Эффектом плацебо называют явление, при котором некоторые люди испытывают положительный эффект после введения плацебо - вещества, не обладающего какими-либо известными медицинскими свойствами (очищенная вода, физиологический раствор или сахар).

Разум способен оказывать сильное влияние на организм, а в некоторых случаях может помочь его исцелить. Разум иногда даже способен обманывать нас, внушая, что фиктивное лечение имеет реальный терапевтический эффект. Это явление известно, как эффект плацебо. В некоторых случаях такое плацебо может оказывать влияние, достаточно мощное, чтобы имитировать эффект реального лечения.

Но эффект плацебо – это гораздо большее, нежели просто позитивное мышление. Когда происходит ответная реакция на такую фиктивную терапию, многие пациенты и не предполагают, что это ответ на то, что по существу является «сахарной таблеткой». Плацебо часто используются в медицинских исследованиях, чтобы помочь врачам и ученым обнаружить и лучше понять физиологические и психологические эффекты новых лекарств.

Чтобы понять, почему эффект плацебо важен, необходимо узнать немного больше о том, как и почему оно работает.

Более детальное рассмотрение

Эффект плацебо определяется как явление, при котором некоторые люди получают пользу от введения неактивного вещества или применения фиктивного лечения.

Чем именно является плацебо? Плацебо – это вещество, не имеющее известных медицинских эффектов, как например их не имеет стерильная вода, физиологический раствор или сахарная таблетка. Плацебо – это фальшивое лечение, которое в некоторых случаях дает реальный ответ. Почему люди испытывают реальные изменения в результате фиктивных процедур? Ожидания пациента играют значительную роль в эффекте плацебо; чем больше человек ожидает того, что лечение будет работать, тем более вероятно, что произойдет ответная реакция на плацебо.

В большинстве случаев человек не знает, что лечение, которое он получает, на самом деле является плацебо. Вместо этого он думает, что получает реальное лечение. Плацебо должно казаться таким же, как и реальное лечение, будь то таблетка, инъекция или потребляемая жидкость, однако это вещество не оказывает реального влияния на заболевание или состояние, которое якобы лечит.

Важно отметить, что «плацебо» и «эффект плацебо» – это разные вещи. Термин плацебо относится непосредственно к неактивному веществу, в то время как термин «эффект плацебо» относится к любым последствиям приема лекарственного средства, которые нельзя отнести к самому лечению.

Как плацебо используются в медицинских исследованиях

В медицинских исследованиях некоторым пациентам специально вводят плацебо, тогда как другие участники получают настоящее лечение. Цель заключается в том, чтобы определить, имеет ли лечение реальный эффект. Если участники, принимающие настоящий препарат, демонстрируют значительное улучшение по сравнению с теми, кто принимал плацебо, исследование подтверждает данные об эффективности препарата.

Хотя плацебо не влияет на болезнь, оно может иметь реальное влияние на то, что чувствуют некоторые люди. То, насколько сильным может быть этот эффект, зависит от множества факторов. Некоторые вещи, которые связаны с эффектом плацебо:

• Характер болезни
• Насколько сильно пациент верит, что лечение сработает
• Тип ответа, какой ожидает увидеть пациент
• Тип положительных сообщений, которые врач получает об эффективности лечения
• Гены тоже могут влиять на то, как люди реагируют на лечение плацебо

Одно исследование показало, что некоторые люди могут обладать генетической предрасположенностью, сильнее реагируя на плацебо. В исследованиях пациенты, имевшие высокие или низкие вариации гена, который контролирует уровень дофамина в префронтальной коре головного мозга, имели разные ответы на плацебо. Те, у которых был вариант с высоким уровнем дофамина, с большей вероятностью получали ответ на лечение плацебо, чем те, у кого был низкий уровень дофамина. Исследования показали, что люди, имевшие ген, индуцирующий повышение уровня дофамина, имели тенденцию к более высокому уровню восприятия боли и поощрения.

При тестировании новых лекарств и методов лечения ученые заинтересованы в том, чтобы узнать, имеет ли этот метод значение для лечения болезни. Благодаря своим исследованиям они хотят узнать, эффективно ли лечение, какие побочные эффекты оно может вызывать, какие пациенты могут извлечь наибольшую выгоду и являются ли оно более или менее эффективным, в сравнении с другими, уже доступными, методами лечения.

Сравнивая эффект лечения с плацебо, исследователи надеются, что смогут определить, вызван ли лечебный эффект в следствии самой терапии или какими-либо другими факторами.

Эффект плацебо в экспериментальной психологии

В экспериментальной психологии плацебо представляет собой манипуляции или вещества, которые не обладают никакими известными эффектами. Исследователи могут использовать плацебо в контрольной группе, которая представляет собой группу участников, которые подвергаются воздействию плацебо или поддельной независимой переменной. Влияние такого «лечения» затем сравнивается с результатами, полученными для реальной независимой переменной, интересующий исследователей в экспериментальной группе.

Даже если плацебо не подразумевает никакого реального лечения, исследователи обнаружили, что его использование имеет как физические, так и психологические последствия.

Участники в группах плацебо демонстрируют изменения в частоте сердечных сокращений, артериального давления, уровня тревожности, восприятия боли, усталости и даже мозговой деятельности.

Примеры эффекта плацебо

Например, давайте представим, что человек добровольно принимает участие исследование, направленное определение эффективности нового препарата от головной боли.

После приема препарата он приходит к выводу, что головная боль быстро исчезает и что он чувствует себя намного лучше. Тем не менее, позже он узнает, что был рандомизирован в группу плацебо и что на самом деле ему давали просто таблетки с сахаром.

Одним из наиболее изученных и ярких эффектов плацебо является действие по уменьшению боли. По некоторым оценкам, примерно от 30% до 60% людей после приема таблетки плацебо чувствуют, что боль уменьшается.

Причины

Хотя исследователи знают, что эффект плацебо работает, они еще не полностью понимают, как и почему. Исследования продолжаются и сегодня, чтобы выяснить, почему некоторые люди испытывают изменения, даже когда они получают только плацебо. Несколько разных факторов могут объяснять этот феномен.

Плацебо может вызывать гормональный ответ

Одно из возможных объяснений заключается в том, что принятие плацебо вызывает высвобождение эндорфинов. Эндорфины имеют структуру, подобную морфину и другим опиатным обезболивающим средствам, и действуют как собственные, естественные болеутоляющие средства мозга.

Исследователи смогли продемонстрировать эффект плацебо в действии с помощью сканирования мозга , показывая, что области, которые содержат множество рецепторов опиатов, были активированы как в случае приема плацебо, так и при реальном лечении. Налоксон является опиоидным антагонистом (т.е. подавляет опиаты), который блокирует как природные эндорфины, так и опиоидные препараты. При использовании налоксона, обезболивающее свойство плацебо уменьшается.

Ожидания могут повлиять на ответную реакцию

Другие возможные объяснения включают выработку условного рефлекса, мотивацию и ожидание. В некоторых случаях плацебо можно соединять с фактическим лечением до тех пор, пока оно не вызовет желаемый эффект, пример классической выработки условного рефлекса. Люди, которые мотивированы верить, что лечение сработает, или кто ранее принимал подобное эффективное лечение, могут с большей вероятностью испытать эффект плацебо.

Энтузиазм лечащего врача также может повлиять на реакцию пациента. Если врач позитивно настроен на то, что лечение будет иметь желаемый эффект, пациент может с большей вероятностью почувствовать преимущества от приема препарата. Это показывает, что эффект плацебо может превзойти даже настоящее лечение.

Плацебо может также создать побочный эффект

И наоборот, люди могут испытывать отрицательные симптомы в ответ на плацебо. Реакция, которую иногда называют «эффектом ноцебо». Например, пациент может сообщить о головных болях, тошноте или головокружении в ответ на плацебо.

Насколько эффективно плацебо?

Хотя эффект плацебо может повлиять на то, как пациенты чувствуют себя, исследования показывают, что эффект плацебо не оказывает существенного влияния на основное заболевание. В одном крупном обзоре было более 200 исследований, связанных с использованием плацебо, было обнаружено, что плацебо не оказало весомого клинического воздействия на болезнь.

Тем не менее, еще один обзор, проведенный три года спустя, показал, что как плацебо, так и лечение имели одинаковый эффект. Авторы пришли к выводу, что плацебо при надлежащем использовании потенциально может принести пользу пациентам в рамках терапевтического плана.

Эффект плацебо может оказывать сильное влияние на то, как люди себя чувствуют, но важно помнить, что плацебо не являются лекарством от основного состояния. Используя плацебо в исследованиях, ученые могут лучше понять, как лечение влияет на пациентов, и являются ли новые лекарства и подходы к лечению безопасными и эффективными.

Источники :

• Eippert F, Bingel U, Schoell ED, et al. Activation of the Opioidergic Descending Pain Control System Underlies Placebo Analgesia. Neuron . 2009;63(4):533-543. doi:10.1016/j.neuron.2009.07.014.
• Hall, KT. et al. Catechol-O-Methyltransferase val158met Polymorphism Predicts Placebo Effect in Irritable Bowel Syndrome. PLOSOne; 2012. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0048135.
• Howick, J, et al. Are treatments more effective than placebos? A systematic review and meta-analysis. PloS One. 2013;8(5);e62599. doi:https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pone.0062599.
• Hróbjartsson ACB, Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2010. doi:10.1002/14651858.cd003974.pub3.
• Weiner IB, Craighead WE. The Corsini Encyclopedia of Psychology, Volume 3 . Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. 2010.