Перелом вертлужной впадины. Перелом костей таза. Лечение и реабилитация после перелома таза Упражнения при переломе лонной кости

Таз располагается в основании позвоночника и служит опорой не только позвоночнику, но и всему скелету человека. С помощью таза нижние конечности соединяются с туловищем. Помимо этого, кости таза и образованное ими костное ложе (тазовое кольцо) служат вместилищем части внутренних органов, которые называют тазовыми. Таким образом видно, какую важную роль играют кости таза в организме человека, и поэтому их переломы относятся к довольно тяжелым переломам, так как это связано с возможностью повреждения внутренних органов. Также при переломе таза наблюдается большая кровопотеря и болевой синдром - все это в свою очередь приводит к возникновению шока у пострадавшего.
Согласно статистике, переломы костей таза составляют от 4% до 7% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Причины перелома могут быть различными. Но в большинстве случаев - это сдавление костей таза при автомобильных авариях, наездах на пешеходов, обвалах зданий и т.п. Как уже было сказано выше, эти повреждения чаще всего сопровождаются шоком, который связан с массивным кровотечением, а также болевым синдромом.
Диагноз перелома таза уточняется в результате рентгенологического исследования. Сначала необходимо сделать обзорный снимок в передне-заднем направлении, затем - дополнительные снимки в специальных проекциях. Если есть необходимость, тогда проводят компьютерную томографию. Также при переломе таза обязательно нужно провести пальцевое исследование прямой кишки, потому что иногда через стенку прямой кишки можно прощупать отломки тазовых костей, и еще необходимо проверить нет ли разрывов кишки. Если речь идет о женщине, то ей в таком случае назначается осмотр у гинеколога.
В зависимости от характера перелома проводится различная иммобилизация. Например, при повреждениях таза со смещением отломков больному накладывается скелетное вытяжение, если же перелом таза двусторонний, тогда больного укладывают на жесткую постель, а под его ноги подводят ватно-марлевые валики, при этом колени должны находиться в разведенном состоянии (так называемая поза Волковича).
Терапевтический курс восстановительного лечения при переломе таза включает в себя 3 периода.

В первом периоде лечения необходимо обратить внимание на поддержание общего тонуса организма, улучшение метаболизма, а также не забывать о профилактике возможных осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
В этом периоде в задачи ЛФК при переломе таза входит: улучшение кровообращения в области повреждения с целью активизации процессов регенерации, профилактика выносливости мышц тазового пояса и конечностей, а также профилактика ригидности суставов.
Спустя некоторое время после травмы больных начинают обучать грудному типу дыхания. При переломах костей таза нередко бывают осложнения в виде брюшинной гематомы, и в этом случае грудной тип дыхания является щадящим и предупреждает повышение внутрибрюшного давления, которое способно усилить боль и спровоцировать кровотечение.
В первом периоде лечения целесообразно применять физические упражнения при переломе таза, которые способствуют репозиции костей смещенной половины, для этого больной должен совершать следующие движения: тянуться нижней конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. Также в комплексе ЛФК при переломе таза первого периода лечения должны использоваться упражнения, которые направлены на сближение лонных костей (скашивание ног - здоровая нога поднимается над иммобилизованной, внутренняя ротация и т.п.), помимо всего прочего, эти упражнения способствуют укреплению мышц живота. Однако лечебная гимнастика при переломе таза должна исключить из своего комплекса упражнения, которые чреваты дальнейшим расхождением лонного сочленения (отведение ноги в сторону, круговые движения ноги кнаружи и т.п.).
Если противопоказания отсутствуют, тогда в комплекс ЛФК при переломе таза с 3-4 дня после травмы можно включить массаж, который проводится с целью снижения отека нижних конечностей, улучшения периферического кровообращения и профилактики тромбозов. При массаже следует массировать обе нижние конечности, однако в течение 7-10 дней массаж иммобилизированной конечности проводится с ограничением приемов растирания, разминания и вибрации. Курс лечения включает 15-20 процедур.

Второй период лечения при переломе таза длится 1-1,5 недели. В этот период наблюдается улучшение общего состояния больного, происходит адаптация к физической нагрузке, которая постепенно возрастает. В эти сроки, как правило, иммобилизацию снимают.
В задачи ЛФК и ЛГ (лечебная гимнастика) при переломе таза во втором периоде входит: укрепление мышц туловища, конечностей, тазового пояса, увеличение амплитуды движений в суставах конечностей, а также немаловажное значение имеет тренировка опорной функции нижних конечностей. Физическую нагрузку можно увеличивать выполняя более сложные упражнения обеими ногами, а также совершая изометрические напряжения мышц конечностей, тазового пояса и туловища, ну и, конечно, путем увеличения числа упражнений и их повторений.
В этом периоде лечения противопоказаны ранние повороты на живот из-за того, что это может привести к расхождению лонного сочленения. Сейчас в занятиях ЛФК (лечебная физкультура) при переломе костей таза нужно использовать упражнения в исходном положении лежа на спине, на боку. Перед тем, как поднять больного с постели (за несколько дней), его обучают повороту на живот и добавляют ряд упражнений в этом положении, таких, как: попеременное, а затем и одновременное разгибание ног в тазобедренных суставах, разведение прямых ног, поднимание таза и др.

В третьем периоде лечения при переломе костей таза большое внимание уделяется восстановлению навыка ходьбы и трудоспособности больного.
В задачи ЛФК при переломе таза сейчас входит: адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке, тренировка мышц конечностей, туловища и тазового пояса, а также восстановление опорной функции нижних конечностей и увеличение подвижности в тазобедренном и коленном суставах.
В этом периоде больные выполняют упражнения первого и второго периодов в исходном положении лежа на спине, на боку и на животе, с большим числом повторений каждого упражнения. После того, как больной переведется в вертикальное положение, в занятия лечебной физкультурой при переломе костей таза вводят полуприседания, разнообразные движения ног, наклоны туловища (с обязательной поддержкой за спинку стула). С целью восстановления координации движений и увеличения физической нагрузки используются упражнения с гимнастическими предметами и у гимнастической стенки. Больной уже может передвигаться на костылях, сначала в пределах палаты, а затем и больничного отделения, а если на протяжении 1,5-2 часов непрерывной ходьбы больной не испытывает болевые ощущения в области повреждения, то ему также разрешается сидеть (сначала недолго).

Комплекс упражнений лечебной гимнастики при переломе таза .
Первый период лечения:
1. И. П. - лежа на спине или сидя, при этом колени слегка согнуты. Выполнять сгибание и разгибание пальцев рук. Повторить 8-10 раз.
2. И. П. - то же самое. Выполнять тыльное и подошвенное сгибание стопы: сначала здоровой, затем больной, затем здоровой и больной одновременно. Сделать 8-10 раз в каждом случае.
3. И. П. - то же самое. Больную ногу положить на колено здоровой ноги. Выполнять круговые движения в голеностопном суставе: здоровой ногой, затем больной ногой, затем одновременно здоровой и больной. Повторить в каждом случае по 8-10 раз.
4. И. П. - то же самое. Захватывать пальцами ноги мелкие предметы: шарики, карандаши, ручки.
5. И. П. - то же самое. Поворачивать стопу внутрь, наружу (одновременно). Повторить 8-10 раз.
6. И. П. - то же самое. Носки ног положить один на другой. Выполнять тыльное и подошвенное сгибание стопы с сопротивлением (не менее 15-20 раз).
7. И. П. - лежа на спине, больная нога при этом полусогнута в колене. Поддерживая руками бедро, выполнять сгибание и разгибание ноги в коленном суставе, при этом отрывать пятку от кровати. Повторить 8-10 раз.
8. И. П. - лежа на кровати. Выполнять сгибание ног в коленных суставах (8-10 раз).
9. И. П. - лежа на спине. Из этого положения перейти в положение сидя, затем вернуться в исходное положение. Повторить 6-8 раз.
10. И. П. - то же самое. Выполнять разведение и сведение коленей. Повторить 6-8 раз.
11. И. П. - то же самое. Взявшись руками за края кровати, попеременно поднимать ногу, выпрямленную в колене. Сделать 8-10 раз.
12. И. П. - то же самое. Выполнять круговые движения ногами поочередно. Повторить 6-8 раз.
13. И. П. - лежа на боку, при этом больная нога находится сверху здоровой ноги. Выполнять отведения ноги. Повторить 6-8 раз.
14. И. П. - лежа на спине. Выполнять движения ногами, имитирующие езду на велосипеде (упражнение "велосипед").

Второй период лечения:
1. И. П. - стоя, держась руками за стул. Подниматься на носки, затем переходить на пятки и опускаться на всю стопу. Выполнить 8-10 раз.
2. И. П. - то же самое. Носки ног слегка повернуты внутрь. Приподнимать внутренний свод стопы, при этом перенося всю тяжесть тела на наружный свод. Повторить 8-10 раз.
3. И. П. - сидя на кровати. Ноги полусогнуты (больная нога поддерживается рукой). Выполнять сгибание и разгибание ноги в коленном суставе, в момент сгибания ногу ставить на кровать. Сделать 6-8 раз.
4. И. П. - сидя на краю кровати. Выполнять активное попеременное сгибание и разгибание ног в коленном суставе. Повторить 8-10 раз.
5. И. П. - стоя с опорой о спинку кровати. Больную ногу поднять вперед, согнуть ее в коленном суставе, затем разогнуть и опустить. Выполнить 6-8 раз.
6. И. П. - стоя, руки на пояс. Отвести здоровую ногу назад, поставить на носок. Больную ногу согнуть в колене. Повторить 8-10 раз.
7. И. П. - стоя, ноги врозь. Переносить вес тела попеременно на правую и на левую ногу. Затем сгибание ноги в коленном суставе. Выполнить 8-10 раз.
8. И. П. - лежа на спине, руки вдоль туловища. Перейти в положение сидя без помощи рук: быстро, затем медленно, затем в положении "руки на пояс", вернуться в исходное положение. Повторить 6-8 раз.

Третий период лечения :
1. И. П. - стоя, больная нога находится сзади на носке (расстояние постепенно увеличивать). Выполнять пружинящее движение, стараясь пяткой достать до пола. Повторить 8-10 раз.
2. И. П. - стоя лицом или боком к гимнастической стенке, опираясь рукой о стенку на уровне плеча. Больную ногу поставить на 3-4 рейку, затем присесть на здоровой ноге как можно глубже. Выполнить 6-8 раз.
3. И. П. - стоя лицом к гимнастической стенке. Лазать по стенке на носках, выполняя дополнительные пружинящие приседания на носке больной ноги (с целью увеличения амплитуды движения в голеностопном суставе). Сделать 2-3 раза.
4. И. П. - то же самое. Лазать по стенке, переставляя ногу через 2-3 рейки. Сделать 5-6 раз.
5. И. П. - стоя боком к гимнастической стенке. Положить прямую больную ногу на 2-3 рейку, руки на поясе. Наклоняться к ноге, выполняя пружинящие покачивания. Сделать 8-10 раз.
6. И. П. - стоя на 2-3 рейке гимнастической стенки. Руки опираются о стенку на уровне груди. Затем выполнять следующие действия (последовательно):
а) присесть до полного выпрямления рук
б) выпрямить ноги в коленных суставах, при этом не сгибая рук
в) подтянуться на руках. Все движения повторить 16-20 раз.
7. И. П. - вися спиной к гимнастической стенке. Выполнять следующие движения:
а) попеременно и одновременно поднимать ноги, согнутые в коленях
б) попеременно поднимать прямые ноги
в) одновременно поднимать прямые ноги. Каждое движение повторить по 6-8 раз.
8. Ходьба с изменением длины шага.
9. Ходить, при этом тыльной поверхностью стопы больной ноги надо толкать перед собой медбол. Выполнить 80-100 движений.
10. Ходьба по рейке гимнастической скамейки.

Регулярное выполнение упражнений, входящих в комплекс ЛФК (лечебная физкультура) при переломе таза, способствует благотворному влиянию не только на область повреждения, но и на весь организм в целом, а также быстрой реабилитации после перелома.

Задачи ЛФК и массажа

Стимуляция регенерации, при длительном постельном режиме профилактика осложнений, связанных с гиподинамией, предупреждение контрактур и мышечных атрофий, адаптация к бытовым и производственным нагрузкам.

Особенности ЛФК

Чаще встречается перелом шейки бедра и перелом Потта (в нижней трети малоберцовой кости вблизи голеностопного сустава). Главное, что определяет особенности ЛФК – это основная функция нижней конечности – опора.

При переломе шейки бедра применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение или остеосинтез. После операции остеосинтеза больным разрешают рано садиться, вставать и ходить на костылях, не нагружая травмированную ногу. ЛФК назначают на 2-3-й день. Специальные упражнения: для поврежденной конечности – укрепляющие мышцы бедра, голени, свода стопы, тренировка мышц здоровой конечности. Рано включают упражнения в тазобедренном суставе. Обязательны дыхательные упражнения и для мышц брюшного пресса. Через 2 месяца нагрузку постепенно увеличивают. К концу 3-го месяца пациент ходит с одним костылем.

При иммобилизации гипсовой повязкой обязательны статические напряжения мышц тазобедренного сустава.

Вытяжение проводят за бугристость большеберцовой кости. Во время вытяжения специальными упражнениями являются упражнения для пальцев стопы, голеностопного сустава, поднимание таза при опоре на стопу здоровой ноги, изометрические напряжения сгибателей и разгибателей голени, мышц, отводящих бедро и ротирующих его внутрь.

Массаж

Со 2-3-го дня массируют поясничную область, затем здоровую ногу и доступные мышцы свободной конечности. Во II периоде реабилитации присоединяют щадящий отсасывающий массаж всей поврежденной конечности, особое внимание уделяют четырехглавой мышце бедра.

Некоторые упражнения в высокой гипсовой тазобедренной повязке, подготавливающие к вставанию и ходьбе

1. ИП – лежа на спине. Напряжение и расслабление четырехглавой мышцы бедра («игра надколенником»). Темп медленный. 8-20 раз.
2. ИП – то же, держась руками за края кровати. Давление стопой на руку инструктора или ящик. Темп медленный. 8-10 раз.
3. ИП лежа на спине. При помощи методиста поворот на живот и обратно.
4. ИП – то же, руки согнуты в локтевых суставах, здоровая нога согнута в коленном суставе с опорой на стопу. Поднимание больной ноги. Темп медленный. 2-5 раз.
5. ИП – лежа на спине на краю кровати. Опираясь на руки и опуская больную ногу на край кровати, сесть. Темп медленный. 5-6 раз.
6. ИП – стоя, держась одной рукой за спинку кровати. Наклон туловища вперед, отставляя больную ногу назад на носок и сгибая здоровую. Темп медленный. 3-4 раза.
7. ИП – стоя на гимнастической скамейке или на второй рейке гимнастической стенки на здоровой ноге, больная свободно опущена:
8. раскачивание больной ноги (12-16 движений);
9. описывание восьмерки больной ногой (4-6 раз).
10. ИП – ходьба с помощью костылей (не опираясь на больную ногу, слегка приступая на нее, нагружая больную ногу). Ходьба с одним костылем и палкой; ходьба с одним костылем; ходьба с одной палкой.

Переломы костей таза

Разнообразные и тяжелые. Различают переломы с нарушением и без нарушения целости тазового кольца. Пострадавшему предоставляют полный покой. При смещении отломков применяют вытяжение за голень или бедро.

Задачи ЛФК и массажа

Улучшить кровообращение в области повреждения, укрепить мышцы туловища, тазового пояса и конечностей, снизить ригидность в суставах, тренировать опорную функцию нижних конечностей, восстановить навык ходьбы, осанки и трудоспособность больных.

Особенности ЛФК

Главное – придать телу соответствующее положение. При переломе передних отделов таза пациент лежит на спине с разведенными ногами, полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах, под колени подкладывают валик. При переломе крестца и копчика под таз подкладывают мягкую подушку, при разрыве лонного сочленения ноги лежат на валике параллельно, тазовая область фиксируется поясом. Чаще повреждаются передние отделы таза. ЛФК назначают с первых дней травмы.

В I периоде назначают дыхательные и общеразвивающие упражнения: энергичные движения руками, некоторые движения туловища, простые упражнения для ног, не вызывающие боли. Бедра должны быть на валике.

II период , когда больному разрешают поворачиваться на живот, упражнения направлены на укрепление мышц нижних конечностей и позвоночника. Добавляют упражнения лежа на спине на четвереньках.

III период . Когда больной выполняет движения ногами с полной амплитудой, не испытывая боли, ему разрешают вставать и ходить. Двигательный режим расширяется, включают упражнения с палкой, мячами, гантелями. Садиться можно, если в течение двухчасовой ходьбы больной не испытывает боли в области перелома. Позднее включают бег, плавание, ходьбу на лыжах.

Массаж

На всех этапах реабилитации проводятся массаж, вибрационный массаж ног. С началом хождения выполняется также вибрационный массаж спины, ягодичных мышц.

Перелом таза — тяжелая травма, надолго обездвиживающая человека. Восстановление здоровья усложняется при повреждении внутренних органов – мочевого пузыря, прямой кишки, уретры. Во время лечения пациент вынужден 5-10 недель соблюдать постельный режим. Реабилитационные мероприятия начинаются с первых дней терапии. Они позволяют предотвратить осложнения в виде тромбофлебита и пневмонии, атрофию мышц. ЛФК, массаж и физиотерапия улучшают кровообращение и регенерацию тканей на участке перелома.

Задачи реабилитационного периода после перелома таза

Травмы таза составляют незначительную часть среди повреждений опорно-двигательного аппарата, на их долю приходится 5-6% случаев. Этиология болезни: падение с высоты, транспортная авария, попадание под завал. При изолированных переломах седалищной или лобковой кости больных укладывают на жесткой кровати, подложив мягкий валик под колени. Колени разводятся в стороны, а стопы соединяются. В такой позе нагрузка минимальная, положение называется «лягушка».

Травма, нарушающая целостность тазового кольца, представляет серьезную угрозу жизни. Отломки повреждают крупные сосуды и внутренние органы. Для восстановления костей используются спицы и процедура скелетного вытяжения.

Этапы восстановления: цели и мероприятия

Реабилитация после травмы начинается на второй день нахождения в больнице. Она проходит под наблюдением врача. Основные составляющие: лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры. Мероприятия направлены на выведение пациента из шокового состояния, улучшение дыхание, предотвращение застойных процессов в организме, поддержание мышечного тонуса. Процесс делят на три этапа, продолжительность каждого зависит от характера травмы. Врач может отложить начало ЛФК в случае значительной кровопотери, стойкого болевого синдрома или при угрозе открытия кровотечения.

Особенности первого этапа

При закрытых переломах первый период длится 5-10 дней, при травмах с нарушением целостности тазового кольца – 10-20 дней. Занятия начинаются с дыхательной гимнастики, предотвращающей развитие пневмонии. Процедуры проводятся 3-5 раз в день. Напряжение диафрагмы помогает избежать запоров. Методист показывает упражнения для верхних конечностей, шеи, области таза и ног.

Первые занятия проводятся осторожно, под присмотром инструктора, в дальнейшем пациент занимается самостоятельно по 20 минут 4-5 раз в день. Рекомендуемые упражнения:

• Сгибание и разгибание пальцев ног.
• Подъем таза с опорой на здоровую конечность или раму (до 4-5 суток с инструктором).
• Разгибание коленей без отрыва бедер от валика.
• Поочередный подъем голеней до высоты валика.
• Подтягивание конечностей к животу.

Упражнения выполняются медленно, до порога боли, по 8-10 раз каждое. Медикаментозное лечение предполагает прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов, антибактериальную терапию. Лечение совместно ЛФК должно повысить тонус организма, уменьшить отечность, нормализовать кровообращение и работу кишечника.

Второй этап: массаж и комплекс упражнений

Второй этап более продолжительный, занимает от 2-х недель до 44 дней в тяжелых случаях (переломах со смещением). Его отсчет начинается с момента переворачивания пациента на живот с подкладыванием подушки под таз. В этот период увеличиваются физические нагрузки, расширяется комплекс доступных упражнений. Основные задачи ЛФК:

• Предотвращение атрофии мышц нижних конечностей.
• Укрепление мускулатуры спины и таза.
• Подготовка пациента к вставанию с постели.

• Соединять кисть правой руки с левым коленом, затем левую руку с правым коленом.
• Сблизив локти и колени выгнуть спину, вернуться в исходное положение.
• Поочередно втягивать и выпячивать живот.

Лечебная гимнастика в положении лежа на животе:

• Согнуть ноги в коленях и выпрямить.
• Руки отвести назад, поднять голову и грудь.
• Опираясь на предплечья прогнуть спину.

Лежа на животе, больные выполняют упражнения, способствующие тренировке ягодичных мышц. Они сгибают ноги в коленях, удерживают в поднятом состоянии. Каждый подход включает 6-10 движений. Пациентам назначается изометрическое напряжение мышц. Особенно оно показано при травме лонной костей, когда выбор упражнений ограничен.

Частью реабилитации является выполнение массажа. Процедура помогает восстановить кровообращение и отток лимфы, предотвращает образование тромбов. Массаж распространяется на нижние конечности и ягодичные мышцы, а также живот и спину. Поглаживания и круговые растирания являются профилактикой пролежней, запоров, мышечной гипотонии. Продолжительность процедуры не менее 20 минут. Полный курс составляет 10-15 сеансов. Для ускорения регенерации тканей назначается физиотерапия: электрофорез с лидокаином, воздействие магнитного поля.

Третий этап: физиотерапия, диета и ЛФК

Заключительный период связан со вставанием с кровати и восстановлением нормального передвижения. Подъем должен происходить из положения лежа, исключая сидячее положение. Восстановлению походки способствует передвижение на носках, пятках, махи ногами, круговые движения и сгибания ног. Рекомендуются упражнения на шведской лестнице: лазание, отжимание. Лечебная гимнастика проводится не только в специальном кабинете, но и в бассейне. Пациентам рекомендуются пешие прогулки с постепенным увеличением времени пребывания на ногах. Если после двух часов на ногах они не ощущают боли, разрешается сидеть. Чтобы добиться полноценной подвижности сустава, пациентам рекомендуется продолжать выполнять упражнения после перелома таза в домашних условиях.

Осложнением перелома вертлужной впадины может стать артроз сустава и дегенеративные изменения структуры хряща. Патологии развиваются из-за нарушения кровотока и нормального обмена веществ. Во время иммобилизации лечебная гимнастика ограничена движением стопы. После снятия вытяжки упражнения направляются на восстановление подвижности сочленения и тонуса ягодичных мышц. ЛФК после переломов вертлужной впадины допускает занятия на животе, в колено-кистевом положении, стоя на здоровой ноге, придерживаясь за опору. Рекомендуются маховые движения различной амплитуды. Полную нагрузку на травмированную ногу исключают на 6-7 месяцев.

Сбалансированное питание необходимо для стимуляции восстановительных процессов. В период реабилитации показан белок, витамины и минералы. Их источником служат: мясо, рыба, молочные продукты и сыр, овощи, орехи, зелень и отруби. Регенерации костной ткани помогает прием кальция. Для лучшего усвоения микроэлемента нужен витамин D.

Прогноз

Комплексная реабилитация под руководством специалиста дает высокие шансы на полное восстановление двигательных функций. Регулярное выполнение рекомендованного комплекса упражнений, соблюдение диеты и прием медикаментов сокращают период восстановления. Реабилитация после переломов тазобедренной кости со смещением у пациентов преклонного возраста занимает около полугода.

Переломы костей таза относятся к группе тяжелых повреждении. Наиболее часто наблюдается повреждение горизонтальной п нисходящей ветвей лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Переломы таза чаще бывают односторонними. Наиболее сложного лечения требуют разрывы п переломы в области симфиза, крестцово- подвздошного сочленения н переломы вертлужной впадины. Прп повреждении передней части тазового кольца (лобковых или седалищных костей) больного укладывают на непрогибающуюся постель с несколько разведенными п полусогнутыми ногами (для лучшего расслабления мышц). С этой целью под коленные суставы подкла- дывают высокий клеенчатый валик, набитый ватой, пли нижнюю конечность поврежденной стороны помещают на шину Белера. Иммобилизация таза с использованием валика дает возможность гапре использовать функциональный метод лечения. Длительность пребывания больного в постели п срок нагрузки па нижние конечности завпсятот характера и объема поврежденпя. При переломах тазовых костей без нарушения непрерывности тазового кольца (например, перелом лобковой костп слева и седалнщной оправа) больной может быть поднят на ноги через 4-5 недель. Прп нарушении целости тазового кольца (например, односторонний перелом лобковой и седалнщной костей) нагрузка на ноги допускается не ранее 2-2"/г месяцев после травмы. Сидеть больному разрешают позже, чем ходить. При разрыве симфиза больного укладывают на спину с параллельным положением ног на валике. При множественных повреждениях с разъединением отломков таз стягивают, кроме того, специальным поясом (гамак Гпльфердинга). Прп значительном расхождении костей в лонном сочленении укладывают больного на бок с грузом на таз. Прп переломах передней п задней частей тазового кольца (двойные вертикальные переломы по Мальгеню) п переломах вертлужной впадины применяют скелетное вытяженпе за нижний метафпз бедра или бугристость болыпеберцовой кости при положении нижней конечности на шпне Белера. В подобных случаях вытяжение длится 2-2"/г месяца и тесно сочетается с лечебной гимнастикой. Ходьба с частичной нагрузкой разрешается не ранее 3 месяцев с момента травмы.
Методика лечебной физкультуры различна при лечении больных с переломами лобковой п седалпгцных костей, разрыве симфиза, повреждении крестцово-подвздош- ного сочленения н вертлужной впадины (Е. Ф. Древниг, 1940; В. В. Берандт, 1961; В. С. Смпрнпцкпп, 1967; II. Л. Коваленко, 1967).
Прп повреждении одной или обеих лобковых и седалищных костей применяется большей частью функциональный метод лечения: в условиях разгрузки таза ис- пользуются специально подобранные упражнения для укрепления мышц тазового пояса. Последовательно применяется несколько групп упражнений по методике Древниг (1940). Первая группа упражнений проводится с 4-5-го дня после травмы в течение 10-14 дней в исходном положении больного лежа на спине. Комплекс вклю-чает упражнения, вовлекающие мышцы верхних конечностей и плечевого пояса, мышцы туловища и мышцы тазового пояса. Движения нижними конечностями выполняются в условиях опоры на поверхность постели, а также прп поддержке п помощи со стороны методиста.
В качестве примера могут служить следующие упраж нения: 1) сгнбанпе, разгибание в голеностопных суставах, круговые движения стопамп; 2) попеременное, а затем одновременное разгибание ног в коленпых суставах от плоскости постели до уровня валика (рис. 30, а); 3) попеременное подтяшвание ног с опорой на поверхность постели до соприкосновения голепн с валиком.
Вторая серия упражнений проводится на протяжении второй половины первого месяца н в течение второго месяца после травмы. Переход к этой группе упражнений совершается постепенно, путем включения в комплекс отдельных движений, оказывающих более интенсивное воздействие на опорно двигательный аппарат.
Упражнения второй серии характеризуются более энергичным воздействием на мускулатуру тазового пояса, нижних конечностей п туловища. Движения нижними конечностями производятся без поддержкп бедер валиком. Упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине, а через 3-4 недели (в зависимости от характера перелома) после удаления валика - и па животе. При переломах подвздошной кости, расхождении симфиза, косых перелома со смещением лечебная гимнастика проводится только в положении лежа на спине. В положении лежа на спине выполняются следующие упражнения: 1) попеременное п одновременное поднимание прямых ног; 2) попеременное и одновременное отведенпе ног в сторону; 3) одновременное сгпбание ног к животу (рпс. 30, б).

В положении лежа на животе выполняются следующие упражнения: 1) попеременное, а затем одновременное разгибание ног в тазобедренных суставах; 2) разведение прямых ног; 3) приподнимание таза (рис. 30, в).
Больные поднимаются на ноги из положения лежа на животе п первое время не садятся, чтобы не вызвать смеЩенйя отломков. С переходом в вертикальное положение больные, помимо упражнений в положении лежа, производят гимнастику стоя (полуприседания, свободные движения ногами, движения корпусом). Параллельно с выполнением упражнений стоя больной обучается навыку ходьбы. Необходимо научить больного ходьбе без прихрамывания и покачивания корпусом. Больному можно разрешить сидеть (вначале непродолжительное время) при условии, если он уверенно ходит, не испытывая утомления и неприятных ощущений в области таза.
Известными особенностями отличается методика лечебной гимнастики при повреждении таза с расхождением симфиза. Как указывалось, в этом случае больного укладывают на бок или на спину с использованием специального пояса, стягивающего таз. Положение ног на валике или шпнах должно быть параллельным (без разведения).
Помимо упражнений, приведенных выше, используются упражнения, способствующие укреплению приводящих мышц бедра и ягодичных мышц (при этом размах движений в направлепип отведения бедра должен быть ограничен). Используются также физические упражнения в исходном положении лежа на боку - попеременное подтягивание ног к животу, разгибание ног в тазобедренных суставах в медленном темпе.
Прп повреждении дна вертлужной впадины со смещением отломков, а также при повреждении крестцово- подвздошного сочленения со смещением половины таза больной выполняет лечебную гимнастику в условиях скелетного вытяжения и иммобилизации нижней конечности шиной Белера. На протяжении первого месяца после травмы используются общеукрепляющие упражнения, движения в суставах непммобилизованной конечности и дыхательные упражнения. В период иммобилизации нижней конечности шиной больной производит движения стопой (тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения), а в случае проведения спицы через нижний метафиз бедренной кости движения в коленном суставе прп поддержке голени методистом или самим больным (с помощью гамачка-подстопника и шнура, перекинутого через блок).
Учитывая необходимость создания в процессе вытяжения известного диастаза между головкой бедра и суставной впадиной после устранения центрального вывиха головки бедра, мы не рекомендуем больному производить напряжение мышц, перекидывающихся с таза на бедро (например, прямой мышцы бедра). так как это ведет к повышению нх тонуса. Для сохранения подвижности в тазобедренном суставе больному полезно в условиях нммо бнлизацин нижней конечности шиной н вытяжепня присаживаться, опираясь на руки или подтягиваясь на руках, взявшись за трапецию, подвешенною над постелью.
После прекращения скелетного вытяжения (через 45- 60 дней после перелома) больной в положенпп лежа на спнне осторожно сгибает ногу в "коленном суставе, скользя ею по плоскости постелп; свесив голень за крап постели, он сгибает и выпрямляет ногу в коленном суставе при поддержке голени инструктором. В связи с возможностью давления под влиянием тракции мышц головкп бедра на дно суставной впадины необходима крайняя осторожность прп поднпманнп прямой ногп на раннем этапе лечения. Это движение первоначально выполняется больным при одновременной легкой тяге методиста вдоль длинной оси конечности. Через 2-2"/г месяца после перелома допускаются свободные маховые движения больной ногой в тазобедренном суставе в положенпп стоя.
Ходьба с помощью костылей разрешается через 2"/2- 3 месяца после травмы. Ходьба с полной нагрузкой на ногу допускается как прп переломах вертлужной впадины, так и прп повреждениях крестцово-нодвздошного сочленения в более поздние сроки. Сочетание режима покоя для области повреждения и своевременной мобилизации суставов с помощью активных физических упражнений способствует сращению отломков в правильном положенпп, сохранению опорно-двпгательной функции нижней конечности, предупреждает развитие деформирующего коксартроза.

Переломы костей таза происходят при сдавлении его в сагиттальном и фронтальном направлениях и относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. Переломы костей таза характеризуются симптомом «прилипшей пятки».

По локализации повреждения различают:

1) изолированный перелом одной кости (крыла подвздошной кости, одной лобковой или одной седалищной);
2) перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца (двух лобковых или двух седалищных; односторонний перелом лобковой и седалищной костей; двусторонний перелом лобковых и седалищных костей; разрыв симфиза - лонного сочленения);
3) ;
4) - односторонний, двусторонний или перекрестный.

При изолированном переломе одной кости или костей тазового кольца (в любом варианте) больного укладывают на постель с деревянным щитом, ноги кладут на валик диаметром 60-80 см (в зависимости от роста) так, чтобы угол сгибания в коленных суставах был 140°, пятки ног соединены, колени разведены - положение «лягушки» (рис. 24).

Рис. 24. Положение больного («лягушка») при переломах костей таза

Рис. 25. Вытяжение с поясом Гильфердинга при переломах костей таза со смещением отломков

При разрыве лонного сочленения ноги на валике лежат параллельно, тазовая область фиксируется поясом Гильфердинга (рис. 25).

Лечебная физическая культура назначается на 2-й день после травмы. I период длится с момента травмы до разрешения поворачиваться на живот - ориентировочно 10-16 дней. Задачи лечебной гимнастики в I периоде: выведение больного из угнетенного в связи с травмой состояния; расслабление мышц тазовой области для правильного сопоставления отломков; снятие болевых ощущений; повышение мышечного тонуса нижних конечностей, рассасывание кровоизлияния, восстановление работы органов дыхания и кровообращения, выделения и обмена веществ.

В I периоде выполняются дыхательные, общеразвивающие упражнения, а также специальные упражнения для ног: сгибание и разгибание пальцев, всевозможные движения стопами, подтягивание ног к животу (в первые 2-4 дня не отрывая пяток от постели), «ходьба» лежа, разведение коленей (при разрыве лонного сочленения его можно выполнять только через 4-6 месяцев после травмы), поднимание ног до валика. После восстановления мышечного тонуса нижних конечностей можно поднимать выпрямленные ноги выше валика. Дыхательные упражнения повторяют 3 раза, общеразвивающие и специальные -6-10 раз. Продолжительность занятий 20-30 мин, 4-5 раз в день. Поворот на живот осуществляется, если больной свободно поднимает две выпрямленные ноги выше валика. Тогда валик удаляется и больной лежит в обычном положении.

Во II периоде задачами лечебной гимнастики являются: восстановление мышечного тонуса нижних конечностей и укрепление мышц спины и тазовой области.

II период начинается с момента поворота больного на живот и длится до разрешения вставать и ходить. При повороте на живот под область таза подкладывают подушку, верхний край которой находится на уровне гребней подвздошных костей. Выполняются упражнения в следующих исходных положениях: лежа на животе на подушке, стоя на четвереньках и получетвереньках. Каждое упражнение выполняется 6-10 раз. Продолжительность занятий 40-50 мин.

Переход из положения лежа на животе в положение стоя разрешается через 4-8 недель с момента травмы при условии, если больной, лежа на спине, выполняет следующее упражнение: поднимает две выпрямленные ноги вверх, подтягивает согнутые ноги к животу, выпрямляет на весу, разводит в стороны, сводит и кладет на кровать.

III период начинается с момента перехода в положение стоя и продолжается до выписки на работу и разрешения сидеть. Задачами лечебной гимнастики являются восстановление нормальной походки и общая тренировка всего организма. Особое внимание во время занятий следует обращать на правильную ходьбу, так как может сформироваться патологическая «утиная» походка, когда туловище переваливается с боку на бок, или «приволакивающая» походка, когда больной волочит одну ногу за собой. Упражнения выполняются в положении стоя, в ходьбе (на носках, на пятках, на всей ступне, в полуприседе, скрестным шагом, вперед спиной, боком и т. д.), у гимнастической стенки (при разрыве лонного сочленения приседать можно только с соединенными ногами). Садиться разрешается при условии, если после двухчасовой ходьбы больной не испытывает боли в области перелома и чувства тяжести в ногах. Занятия проводятся 3-4 раза в день, продолжаются 40-60 мин. Дозированная ходьба назначается 3- 4 раза в день. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-3 месяца.